Comparación de las lesiones del músculo elevador de ano tras parto con forceps o

Objetivos
El músculo elevador del ano (MEA) participa en el soporte y la función de los órganos pélvicos1. De ahí, que la lesión del MEA se relacione con la aparición del prolapso de órgano pélvico1, principalmente del compartimiento anterior y medio2. La avulsión del MEA, definida como la discontinuidad de las fibras musculares MEA en su inserción púbica3, se encuentra presente en el 10-35% de las mujeres tras el parto por vía vaginal4. Sin embargo, el microtrauma es definido como el incremento del área del hiato del elevador mayor al 20% en Valsalva y en ausencia de avulsión, presente en el 30% de las mujeres5. El principal factor de riesgo para la aparición de estas lesiones del MEA es el parto vaginal y se asocian a un aumento del hiato del músculo elevador, especialmente en los casos de microtaumas o MEA avulsion6. El momento más susceptible para la aparición del trauma del MEA es cuando la cabeza fetal se encuentra en el 4º plano de Hodge (vertex at +3 or +4 station) coincidiendo con el momento de máxima distensión del área del hiato del elevador3. El principal factor de riesgo para la avulsión MEA es el uso de fórceps (FD)7, asociado con una prevalencia del 35-64%5,6 con un RR de 3,4 para este tipo de lesión8. Los estudios que evalúan la asociación entre parto con vacuum (VD) and lesiones del MEA son contradictorios, algunos estudios9 han encontrado asociación y otros no encuentran diferencias en relación a partos eutocicos10. Además algunos del los estudios, hasta la fecha publicados5,8,11, incluyen un número pequeño de casos por lo que obtener una conclusión entre esta asociación es difícil. Una característica común de todos los trabajos realizados sobre la asociación entre la instrumentación del parto (forceps and vacuum) es que no se describe o evalúan el tipo de parto instrumentado (altura de la presentación y posición de la cabeza) . Por ello, el objetivo de este estudio es determinar si existen diferencias en la tasa de lesiones del MEA (microtrauma y avulsión) entre el parto instrumentado mediante vacuum frente a fórceps según el tipo de instrumentación.
Material y métodos
Se realizó un estudio observacional prospectivo con 263 mujeres nuliparas reclutadas a partir de las 2597 pacientes que ingresaron en nuestra maternidad durante el periodo comprendido entre Enero de 2014 y Abril de 2015. Las pacientes fueron reclutadas tras el parto. The studio fue aprovado por el comité de ética y biomedicina de Andalucía. Las pacientes incluidas en nuestro estudio debían cumplir los siguientes criterios: parto en cefálica instrumentado con vacuum de Malmström y el fórceps de Kjelland, nuliparidad previa, at term gestation (37?42 weeks), sin cirugía previa correctora del suelo pélvico y consentimiento informado por escrito. Todos los partos instrumentados o tutorizados por personal del Staff con una amplia experiencia en la práctica tocúrgica (más de 5 años de experiencia) y habían aceptado participar en el estudio. La station de la cabeza fetal fue realizado mediante tacto vaginal acorde al documento publicado por American Colleges of Obstetricians and Gynecologists12. La posición de la cabeza fetal fue confirmada mediante ecografía abdominal, descrito previamente en la literatura13. Las tracciones durante la instrumentación se llevaron a cabo durante la contracción uterina, con pujo materno, 2-3 tracciones por contracción, sin asociar maniobra de Kristeller y protegiendo el periné durante la salida de la cabeza fetal. La práctica de episiotomía media lateral se realizó de manera restrictiva. Los parámetros obstétricos evaluados fueron: edad, edad gestacional, inducción del parto, analgesia epidural, duración de la segunda etapa del trabajo de parto, posición de la cabeza fetal cuando se aplica el la intrumentación (anterior, posterior, transversa derecha e izquierda), altura de intrumentación: instrumentación baja (vertex en +2 station) instrumentación media (vertex por encima +2 station)12, episiotomía y desgarros perineales según la clasificación de Sultan de desgarros perineales 14. Los parámetros fetales estudiados después del nacimiento fueron: peso fetal y circunferencia de la cabeza. La evaluación ecográfica se realizó 6 meses después del parto, por un solo examinador con entrenamiento específico en ultrasonido de suelo pélvico 3D. El examinador estaba cegado a los datos obstétricos relacionados con el parto y las manifestaciones clínicas. A 500® Toshiba Aplio (Toshiba Medical Systems Corp., Tokyo, Japan) ultrasound with PVT-675MV 3D abdominal probe was used. El modo de adquisición y análisis offline de los volúmenes se describió en estudios previos9. Se tomaron tres medidas de volumen para cada paciente: en reposo, con maniobra de Valsalva y con contracción máxima. Las mediciones del hiato del elevador, los diámetros transversales, los diámetros anteroposteriores y el área también se determinaron en el plano de las dimensiones hiatales mínimas (PMD), como ya se describió en estudios previos15. Microtrauma se definió como un aumento periparto en el área hiatal en Valsalva> 20%, siempre que este aumento produjera un área hiatal posparto en Valsalva ?25 cm2.10. En las imágenes de ultrasonido de múltiples vistas, la avulsión se definió como una inserción anormal de MEA en la rama púbica inferior identificada en las tres rebanadas centrales, es decir, en la PMD y las rebanadas craneales de 2,5 y 5,0 mm de esta (imagen 1). Para detectar una diferencia del 30% en el porcentaje de lesiones MEA entre los dos tipos de partos instrumentales (40% en partos con fórceps frente a 10% en partos al vacío), necesitaríamos 42 mujeres en cada grupo de estudio con una potencia del 90% y un nivel de significancia del 5%. Si suponemos una diferencia menor en el porcentaje de lesiones MEA (45% en el grupo de partos con fórceps versus 30% en el grupo de partos por vacío), necesitamos una muestra de 99 mujeres en cada grupo de estudio para encontrar una relevancia estadística y clínicamente relevante diferencia entre los grupos de estudio, con un poder del 80% y un nivel de significancia del 5%. El análisis estadístico se realizó con el programa IBM SPSS Statistics versión 24. Las variables cuantitativas se resumieron con medias y desviaciones estándar, y las variables cualitativas con porcentajes. Para las variables cuantitativas, se contrastó la normalidad de los datos (prueba de Shapiro-Wilk) en los grupos definidos por tipo de parto, y se aplicó la prueba t de Student para muestras independientes o la prueba U no paramétrica de Mann-Whitney, según la normalidad del tiempo o no. Para el análisis de las variables cualitativas, se realizaron tablas de contingencia y prueba de Chi-cuadrado, o métodos no asintóticos de las pruebas Monte Carlo y Exact. Utilizamos un análisis de regresión logística binaria univariante para determinar odds ratios crudos y un análisis de regresión logística binaria multivariante para controlar posibles factores de confusión. Estos resultados se complementaron con intervalos de confianza del 95% para los odds ratios. P <0.05 se consideró estadísticamente significativo.
Resultados
Durante el periodo que duró el estudio (15 meses) ingresaron en nuestra Unidad de Paritorio 2597 pacientes, 1160 pacientes eran pacientes nulíparas, 284 partos fueron instrumentados mediante fórceps o ventosas, 280 dieron su consentimiento informado y 263 fueron valorada a los 6 meses del parto (162 VD y 101 FD). Las características obstétricas y generales de la población estudiada se encuentran recogidas en la tabla 1. Los VD tenían una edad media mayor que los FD (30.9 vs 29.1; p=0.013), al igual que el tiempo de segunda etapa del parto (110.9 vs 89.5; p=0.003). Los desgarros perineales también estuvieron más presentes en los VD (52.5% vs 34.7%; p=0.005), siendo mas frecuente los desgarros grado III en los FD (11,8% vs 37,1%; p<0.0005) Las características de las instrumentaciones fueron recogidas en la tabla 2. Las instrumentaciones en occípito anterior se realizaron en mayor frecuencia en los VD (75,5% vs 56,4%; p=0,004) y las instrumentaciones en occípito transversa fueron mas frecuente en los FD (10.5% vs 26.8%). Sin embargo, no encontramos diferencias estadísticamente significativas respecto a la atura a la cual se indico realizó la instrumentación. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas ni en la presencia de microtrauma (4.9% vs 5.9%) ni la presencia de avulsión del MEA (41.4% vs 38.6%) entre los VD y los FD (tabla 3). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la presencia de microtraumatismos (4.9% vs 5.9%) o avulsión MEA (41.4% vs 38.6%) entre VD y FD (tabla 3). El análisis univariante de la odds ratio bruta fue 1.11, IC95% (0.66; 1.86) para la avulsión del LAM y el multivariante de OR ajustado: 0.90, IC95% (0.53; 1.55), p = 0.71. Sin embargo, se encontraron diferencias significativas en el área del hiato del elevador en reposo (16.3 cm2 vs 14.9 cm2; p=0.003) y en contracción (15.4 cm2 vs 13.4 cm2; p=0.005) entre los VD y los FD.
Conclusiones y comentarios
En nuestro trabajo no hemos observado diferencias estadísticamente significativas entre los VD y los FD en las tasas de avulsiones del MEA (OR ajustada: 0.90, IC95% (0.53; 1.55), p=0.71). Sin embargo, el conocimiento de los factores que influyen en la aparición de las lesiones del MEA durante el parto ha sido el objetivo de diferentes autores10. La mayoría de la estudios coinciden que el FD es un factor para la aparición de traumas en el MEA, no siendo así en el caso del VD7. Sin embargo, los estudios publicados que comparan ambas técnicas no han considerado el modo en el cual se habían realizado dichas instrumentaciones. Por ello, el determinar la relación entre el parto instrumentado y las lesiones del MEA en estudios donde se limitan a describir únicamente los factores que pueden influir en la aparición de lesiones en el MEA5,8,10,11, sin describir el modo en el que se aplicó la instrumentación, puede llegar a ser insuficiente. Por ello, nosotros hemos descrito los diferentes modos en el que se puede aplicar la instrumentación al parto, tanto en los VD como en los FD, para determinar la relación entre la instrumentación y las lesiones del MEA. En nuestro estudio hemos detectado una tasa de avulsión en los FD del 38,6% acorde a lo establecido previamente en la literatura5,6. El FD ha sido definido como un factor de riesgo para el traumatismo mayor del elevador 5,10. Sin embargo, los estudios que determinan la tasa de avulsión del MEA tras el FD no especifican el modo de aplicación del instrumento5,8,16. Todavía no está claro por qué el parto con fórceps confiere un mayor riesgo de trauma elevador. Sin embargo, se ha formulado la hipótesis que justifica que la mayor fuerza aplicada durante el FD puede explicar la diferencia en las tasas de lesión del elevador 10. Nosotros consideramos que el trauma del MEA se produce cuando la cabeza fetal alcanza el hiato del elevador donde presenta el mayor grado de estiramiento del músculo, con la cabeza fetal en el 4º plano de Hodge17 (vertex at +3 to +4 station). En la literatura las tasas de traumas del MEA en los VD se han asemejado al parto eutócico5,8,10. Sin embargo, nuestra experiencia nos indica que las tasas de lesiones del MEA en VD es superior a las del parto eutócico18, coincidiendo con lo descrito por autores previos27. Los traumas del MEA en los VD descritos en este trabajo son similares a las descritas en nuestros estudios previos19,20. Con el fin de comparar instrumentaciones con la mismas características, hemos estudiado la posición de la cabeza fetal y la altura que se encontraba cuando se realizaba la instrumentación, no encontrando diferencias en los traumas del MEA entre los VD y FD. En nuestro proceder tocúrgico somos especialmente cuidadosos, desarticulando el fórceps y desconectando el vacuum antes de la salida de la cabeza fetal. Creemos que este momento es el más crítico para las lesiones del MEA porque coincide con el instante en el que el hiato del elevador alcanza su mayor área17. Posiblemente, esta sea la justificación por la cual no hemos observado diferencias entre las lesiones del MEA entre los grupos de estudio. Sin embargo, este estudio sufre de una serie de debilidades que deben ser reconocidas. En primer lugar, la instrumentación utilizada fueron el vacuum de Malmström y el fórceps de Kjelland, por lo tanto estos datos no deben generalizarse a todos los tipos de instrumentación. En segundo lugar, el criterio por el cual las pacientes se sometieron a uno u otro tipo de instrumentación dependió del obstetra. Por ello, en estudios futuros sería interesante aleatorizar las pacientes previamente a la instrumentación. Nuestro trabajo es el primer trabajo que compara las lesiones del MEA entre los VD y los FD considerando el modo en el cual se realizó la instrumentación. Además hemos obtenido un número de partos instrumentado superior al estudio con mayor número de pacientes reclutadas para identificar los factores de riesgo intraparto para el trauma del elevador10. Además, otro aspecto positivo de nuestro estudio fue que los partos instrumentados fueron realizados por personal altamente cualificado para estos procedimiento con el fin de evitar errores asociados a la inexperiencia del obstetra. En base a todo lo descrito podemos concluir que no hemos encontrado diferencias en la lesiones del MEA entre el la instrumentación al parto mediante fórceps o con vacuum.
Bibliografía (máximo 20 citas)
1 DeLancey JO, et al. Comparación de los defectos y la función del elevador del ano en mujeres con y sin prolapso de órganos pélvicos. Obstet Gynecol. 2007; 109: 295-302. 2 Dietz HP, Simpson JM. Levator trauma is associated with pelvic organ prolapse. BJOG. 2008; 115: 979?984. 3 Dietz HP, Lanzarone V. Levator trauma after vaginal delivery. Obstet Gynecol. 2005; 106: 707?12. 4 Dietz HP. Pelvic floor trauma in childbirth. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2013;53:220?30. 5 Shek K, Dietz HP. Intrapartum risk factors for levator trauma. BJOG. 2010;117:1485?92. 6 Shek KL, Dietz HP. The effect of childbirth on hiatal dimensions. Obstet Gynecol 2009; 113: 1272?1278. 7 Dietz HP. Forceps: towards obsolescence or revival? Acta Obstet Gynecol Scand 2015;94:347?51. 8 Kearney R, Miller JM, Ashton-Miller JA, DeLancey JO. Obstetric factors associated with levator ani muscle injury after vaginal birth. Obstet Gynecol 2006;107:144?9. 9 Garcia-Mejido JA, Gutierrez L, Fernandez-Palacín A, Aquise A, Sainz JA. Levator ani muscle injuries associated with vaginal vacuum assisted delivery determined by 3/4D transperineal ultrasound. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017;30(16):1891-1896. 10 Caudwell-Hall J, Kamisan Atan I, Martin A, Guzmán Rojas R, Langer S, Shek K, Dietz HP. Intrapartum predictors of maternal levator ani injury. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017;96(4):426-431. 11 Chung MY, Wan OY, Cheung RY, Chung TK, Chan SS. The prevalence of levator ani muscle injury and health related quality of life in primiparous Chinese women after instrumental deliveries. Ultrasound Obstet Gynecol 2015;45:728?33. 12 Operative vaginal delivery. Clinical management guidelines for obstetrician gynecologists. American College of Obstetrics and Gynecology. Int J Gynaecol Obstet 2001; 74: 69?76. 13 Garcia-Mejido JA, Borrero C, Valdivieso P, Aquise A, Serrano R, Sainz JA. Utility of intrapartum transabdominal ultrasound for the correct placement of vacuum during assisted delivery. Current Women´s Health Reviews. 2014; 10 (1): 33-37. 14 Sultan AH. Editorial: Obstetric perineal injury and anal incontinence. Clin Risk 1999; 5:193?6. 15 Dietz H, Bernardo M, Kirby A, Shek K. Minimal criteria for the diagnosis of avulsion of the puborectalis muscle by tomographic ultrasound. Int Urogynecol J 2010;22:699?704. 16 Cassado Garriga J, Pessarrodona Isern A, Espuna Pons M, Dur_an Retamal M, Felgueroso Fabregas A, Rodriguez, Carballeira M. Tridimensional sonographic anatomical changes on pelvic floor muscle according to the type of delivery. Int Urogynecol J. 2011;22:1011?18. 17 García Mejido JA, Suárez Serrano CM, Fernéndez Palacín A, Aquise Pino A, Bonomi Barby MJ, Sainz Bueno JA. Evaluation of levator ani muscle throughout the different stages of labor by transperineal 3D ultrasound. Neurourol Urodyn. 2017;36(7):1776-81. 18 García-Mejido JA, Gutiérrez L, Fernández-Palacín A, Aquise A, Sainz JA. Levator ani muscle injuries associated with vaginal vacuum assisted delivery determined by 3/4D transperineal ultrasound. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017; 30 (16): 1891-1896. 19 Chan SS, Chung M, Wan O, Cheung R. Levator ani muscle injury after instrumental delivery in Chinese primiparous women. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;42:39. 20 García Mejido JA, De la Fuente Vaquero P, Fernández Palacín A, Aquise Pino A, Bonomi Barby MJ, Sainz Bueno JA. Influence of difficulty of instrumentation with vacuum on the rate of levator ani muscle avulsion identified by 3-4 d transperineal ultrasound. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 1 de marzo: 1-6. doi: 10.1080 / 14767058.2017.1293022.

Autores de la comunicación

José Antonio García Mejido
FEA. Obstetricia y Ginecología. Hospital Nuestra Señora de Valme. Sevilla.

Paloma De La Fuente Vaquero
FEA. Obstetricia y Ginecología. Hospital Nuestra Señora de Valme. Sevilla.

María José Bonomi Barby
FEA. Obstetricia y Ginecología. Hospital Nuestra Señora de Valme. Sevilla.

José Antonio Sáinz Bueno
FEA. Obstetricia y Ginecología. Hospital Nuestra Señora de Valme. Sevilla.