Enfermedad pélvica inflamatoria: ¿es posible predecir el curso clínico?

Objetivos
La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es la infección aguda o subaguda del tracto genital femenino, afectado al útero, trompas de Falopio, ovario o incluso a órganos adyacentes. Puede manifestarse en forma de endometritis, salpingits, ooforitis, peritonitis o absceso tubo-ovárico. Aunque la incidencia y prevalencia global es difícil de calcular, en España se estima una incidencia de EPI graves, que precisan ingreso hospitalario, de 3.000 casos anuales (Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria); por lo que parece evidente que se trata de un problema médico de primer orden. El objetivo del presente estudio fue determinar que variables clínica, analíticas y ecográficas pueden ser utilizadas, en la actividad asistencial, como predictoras de éxito/fracaso en el tratamiento de la EPI.
Material y métodos
Se realiza un estudio de diseño observacional, retrospectivo y longitudinal, para la evaluación de un nuevo protocolo de actuación en el manejo de EPI en nuestro centro hospitalario Se revisaron las historias clínicas de pacientes mujeres, que ingresan en un centro de tercer nivel, con diagnóstico de EPI moderada-grave (Estadios II, III y IV de Monif), entre el uno de enero de dos mil dieciséis y el uno de abril de dos mil dieciocho. El diagnóstico de EPI se estableció según los criterios establecidos en la Guía Europea para el manejo de la EPI y el CDC (Centers for Disease Control and Prevention-Tabla 1). Se excluyen a pacientes con criterios de EPI con control ambulatorio y pacientes con diagnóstico de EPI no confirmado (tres apendicitis primarias y un cuerpo lúteo hemorrágico). Entre las variables observadas destacan: la presencia de criterios clínicos y analíticos clásicos de EPI de Hager (tabla 1), factores de riesgo conocidos (método anticonceptivo, gestación, procedimiento quirúrgico reciente, diagnóstico de EPI previa). En caso de presencia de absceso tubo-ovárico, se realizó medición ecográfica del complejo y, se describió en términos del diámetro mayor de la masa tubo-ovárica, así como la presencia de bilateralidad. En todas las pacientes se describe el manejo, al ingreso, (tratamiento antibiótico o quirúrgico) y, se realiza una re-evaluación a las 48-72 horas para valorar la idoneidad del tratamiento antibiótico o la necesidad de tratamiento quirúrgico. Tabla 1. Criterios diagnósticos de EPI Criterios de Hager (1983) Criterios CDC (2015) Criterios mínimos (todos): - Dolor abdominal con o sin peritonismo. - Dolor a la movilización cervical. - Dolor a la palpación anexial (uni o bilateral). Inicio del tratamiento empírico: - Dolor a la movilización uterina. ó - Dolor a la movilización anexial. ó - Dolor a la movilización cervical. Uno o más de los siguientes: - Fiebre ≥ 38ºC - Leucocitosis > 10.500/uL - Líquido purulento en culdocentesis (en desuso) - VSG > 15 (1ª hora) - Masa inflamatoria a la palpación o vista por ecografía. - Presencia de Neisseria gonorroheae y/o Chlamydia en endocérvix. Aumentan la especificidad: - Tª oral ≥38,3ºC - Friabilidad cervical o secreción mucopurulenta endocervical - Leucocitosis en el frotis en fresco de exudado vaginal. - Elevación de VSG - Elevación de proteína C reactiva - Evidencia de laboratorio de infección cervical por Gonococo o C. Trachomatis El tratamiento antibiótico empírico se inició al ingreso, después de la extracción del exudado vaginal y cultivo endocervical. El protocolo de antibioterapia fue uniforme para todas las pacientes durante el estudio y, se aplicó la pauta aprobada, según política antibiótica de nuestro centro. El régimen antibiótico incluía: Clindamicina 900 mg cada 8 horas IV, Gentamicina 240 mg cada 24 horas IV y Doxicilina 100 mg cada 12 horas IV; con modificación a pauta oral en el momento que la paciente permanece 24 h con mejoría de los síntomas (fiebre, vómitos, dolor), hasta completar 14 días de tratamiento con doxicilina. Durante el periodo de estudio no se registraron casos de alergias medicamentosas que impedían el uso de los fármacos previamente descritos. El tratamiento adecuado se definió cuando se probó la susceptibilidad de los patógenos a al menos uno de los antibióticos. En éstos casos, se continuo con una terapia de amplio espectro sin omitir ningún fármaco. Las indicaciones de tratamiento quirúrgico fueron: pacientes hemodinámicamente inestables, tamaño del absceso (al ingreso > 90 mm), abscesos en pacientes post-menopáusicas y fallo de tratamiento médico (persistencia o empeoramiento de clínica, analítica o prueba de imagen a las 48-72 horas). Durante nuestro estudio, la intervención quirúrgica por defecto fue la laparoscopia exploradora. El éxito del tratamiento se definió como la resolución de los síntomas clínicos y una evidencia ecográfica de regresión de las lesiones.
Resultados
Durante el periodo de estudio, 51 pacientes fueron diagnosticadas de EPI con criterios de ingreso hospitalario: EPI complicada con absceso tubo-ovárico (68%), clínica de EPI severa como fiebre, vómitos y/o dolor abdominal intenso (24%) y falta de respuesta a tratamiento vía oral en régimen ambulatorio (8%). La estadística descriptiva se expresa en números absolutos y porcentajes, media y desviación estándar o mediana y rango intercuartílico en distribuciones asimétrica. (Tablas 2 y 3). Tabla 2. Variables cualitativas. Recuento % válido Paridad nulípara 18 35,3% primípara 14 27,5% multípara 19 37,3% Abortos previos no 45 88,2% sí 6 11,8% Cesáreas previas no 37 72,5% sí 14 27,5% Método anticonceptivo Barrera 5 9,8% Anticonceptivos orales 0 0,0% DIU 14 27,5% Bloqueo tubárico 5 9,8% Coito Interruptus 27 52,9% Tabla 3. Variables Cuantitativas N Media Desv. Desviación Mínimo Máximo Percentiles Válido Perdidos 25 Mediana 75 Edad 51 0 42,14 10,129 17 75 36,00 45,00 48,00 Núm. Partos 51 0 1,06 ,925 0 3 ,00 1,00 2,00 Absceso (al ingreso) 38 13 60,145 18,7064 13,5 98,0 50,000 60,000 65,500 Absceso (48-72 h). 43 8 56,51 17,380 15 100 48,00 60,00 65,00 Leucocitos (al ingreso) 51 0 14797,12 4906,529 4000 26000 11380,00 15000,00 18000,00 PCR (al ingreso) 51 0 143,210 109,8856 ,2 453,3 40,000 131,000 250,000 Leucocitos (48-72 h)* 50 1 4000 24230 8000,00 10415,00 13525,00 PCR (48-72 h)* 49 2 ,3 418,0 32,200 94,000 217,000 En relación a los criterios diagnósticos clásicos clínicos, se encontraron las siguientes frecuencias: Dolor abdominal (98%), dolor con la movilización cervical (70,6%), leucorrea patológica (27,45%), fiebre-temperatura superior a 38,2 ºC (41,2%) y vómitos (13,7%). En nuestro estudio, se encontró mayor prevalencia de EPI en paciente que no usan ningún método anticonceptivo (52,9%), seguido de las pacientes portadoras de DIU u otros dispositivos vaginales (27,5%). Por último la prevalencia en mujeres que usan métodos de barrera fue menor (9,8%). La tasa de cirugía fue mayor en el grupo de pacientes portadoras de DIU (42,90%), frente a las pacientes que utilizaban métodos de barrera (20%). No obstante, aplicando la prueba de chi-cuadrado, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre el método anticonceptivo y el fracaso de tratamiento médico (p=0,767). Trece (27,1%) exudado vaginales fueron positivos, de los cuales el 14,6% para Candida Albicans y 12,5% para Gardnerella vaginalis. El 10,4% de los cultivos endocervicales fueron positivos (8,3% Chlamydia Trachomatis y 2,1% Neisseria Gonorrhoeae). En dos pacientes portadoras de DIU (14,28%), el estudio citológico mostró la presencia de Actinomyces. En 5 de las 23 cirugías realizadas (21,73%), el cultivo del absceso pélvico mostro la presencia del germen responsable (Escherichia coli, Streptococo Constellatus y Citrobacter koseri). En el estudio serológico, se detectó un solo caso sífilis latente tardía. No se detectaron diagnósticos de VIH. La PCR media al ingreso fue de 143,21mg/L. Se aplicó el coeficiente de correlación de Pearson para estudiar la relación estadística entre el valor de la PCR y la medida del absceso (al diagnóstico), obteniendo un resultado de 0,18 (relación positiva, muy baja). En el estudio descriptivo, se constató una PCR media, en el grupo de abscesos inferiores a 40 mm, de 25,171± 18,38 mg/L y una PCR media 171,64±110,88 mg/L en el grupo de abscesos de tamaño superior a 40 mm. La PCR fue significativamente mayor cuando el absceso tenía un tamaño superior a 40 mm. Análisis mediante Prueba T. No se asumen varianzas iguales en Prueba de Levene, (146,47; IC del 95% 106,59-186,34, p<0,005). Se encontró abscesos tuboóváricos en el 86,6% (n=44), de los cuales un 52,3% fueron unilaterales y un 47,7% bilaterales. En aquellas pacientes, donde se realizó un tratamiento farmacológico, la media del tamaño del absceso (al ingreso) y, en la reevaluación a las 48-72 horas fue de 60,14± 18,70 mm y 56,51± 17,38 mm, respectivamente. La tasa de abscesos bilaterales fue mayor en el grupo de pacientes sometidas a cirugía (38,1% [n=21] vs 30,4% [n=23]), aunque la prueba de chi cuadrado no fue significativa p=0,752). Por tanto, en nuestro la presencia de bilateralidad no fue una variable predictora para tratamiento quirúrgico. Además, aplicando la prueba T, se objetivó que el tamaño medio del absceso al ingreso, fue mayor en el grupo de tratamiento quirúrgico frente a aquellos casos en los que se planteo un tratamiento médico (58,53 mm vs 55,43 mm, respectivamente). En los pacientes con absceso mayores a 40 mm, la tasa de cirugía fue mayor respecto a los pacientes con diámetro superior del absceso inferior a 40 mm (39,9% vs 14,3%, respectivamente). Se observó un aumento significativo en la edad de las pacientes sometidas a intervención quirúrgica, respecto a las paciente que evolucionaron con tratamiento médico presentando una media de edad de 45,29 años y 40,56 años, respectivamente (p<0,055). De la muestra total, 45 pacientes (88,3%) se trataron inicialmente con antibióticos intravenosos. Seis pacientes tenían indicación de tratamiento quirúrgico en las primeras 24 horas después del ingreso: 5 pacientes (9,8%), se realizó una laparoscopia exploradora por hallazgo de abscesos mayores a 90 mm y, en 1 paciente (2%) se realizó laparoscopia exploradora por criterios clínicos de sepsis. No se realizó ninguna conversión a laparotomía. En el 33,33% (n=17) de pacientes, en las que inicialmente, se estableció un tratamiento antibiótico, fue necesario la realización de un procedimiento quirúrgico en las siguientes 72 h al inicio de la antibioterapia: 70,58% por persistencia o empeoramiento clínico y 29,44% por aumento de los parámetros analíticos de reactantes de fase aguda. Se realizaron 16 laparoscopias exploradora y 1 laparotomía urgente. En el 13,70% de las pacientes se procedió a un cambio en la pauta antibioterapia por recomendación del antibiograma. Estos casos fueron consensuados con el Servicio de Enfermedades Infecciosas de nuestro centro. La totalidad de las pacientes presentaron un curso favorable con una curación definitiva a los seis meses. No se detectaron complicaciones a medio-largo plazo en relación al proceso en cuestión.
Conclusiones y comentarios
Con éste estudio se pretende proporcionar al clínico una serie de parámetros clínicos-ecográficos (edad, nivel de proteína C reactiva, diámetro mayor del absceso tubo-ovárico y presencia de bilateralidad) que permitan establecer el pronóstico y predecir la necesidad de cirugía para la resolución de una EPI con criterios graves. 1.- Tal y como describen Dewitt et al., en nuestro trabajo, hemos encontrado que en el grupo de tratamiento quirúrgico la medida de absceso fue mayor respecto al grupo que recibió tratamiento médico, aunque no hemos hallado un nivel de significación estadística probablemente porque se requiere un tamaño muestral superior. 2.- La edad media de las pacientes que se sometieron a cirugía fue significativamente mayor que en el grupo con tratamiento conservador. La tasa más alta de intervención quirúrgica en pacientes con edad más avanzada puede justificarse por la necesidad de esclarecer o descartar procesos neoplásicos, una actitud menos conservadora a la hora de plantear una anexectomía y, por las comorbilidades clínicas asociadas. 3.- Por otra parte, la lateralidad del absceso fue una variable independiente a la hora de predecir un fracaso de antibioterapia. Esta característica concuerda con lo publicado por Yuval et al., donde no se confirma que la presencia de bilateralidad se asocie a mayor necesidad de tratamiento quirúrgico. 4.- En esta revisión, el tratamiento farmacológico ha sido eficaz para resolver el cuadro en el 66,70% de las pacientes, que corresponde con la publicado en la literatura, donde reflejan cifras que oscilan entre el 34 y 87,5% de éxito. 5.- Un tercio de las mujeres con EPI van a tener más de un brote sucesivo, al produciré un deterioro del epitelio tubárico, junto con una alteración de la inmunidad local. En éste caso, hallamos una tasa de recidiva del 23,5% (n=12). Aunque nuestros datos están en evidente sintonía con lo descrito, somos conscientes de las limitaciones del presente: el carácter retrospectivo, moderado tamaño muestral y la escasa generalización de los resultados al aplicarlo a un área poblacional concreto. Para concluir, existen características clínica, analíticas y ecográficas que pueden predecir el éxito de tratamiento conservador y estimar el curso clínico de la EPI. Será necesario ampliar el tamaño muestral para poder establecer un modelo validado en la práctica clínica.
Bibliografía (máximo 20 citas)
1. Sexually Transmited diseases treatment guidelines 2015. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2015; 51:1-78. 2. Oakeshott P, Aghaizu A, Hay P, et al. Is Mycoplasma genitalium in women the “New Chlamydia?” A community-based prospective cohort study. Clin Infect Dis 2010;51:1160–6. 3. Beigi RH, Wiesenfeld HC. Pelvic inflammatory disease: new diagnostic criteria and treatment. Obstet Gynecol. Clin North Am 2003; 30: 777-93. 4. Gareen IF, Greenland S, Morgenstern H. Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease: meta-analysis of published studies, 1974-1990. Epidemiology 2000; 11: 589-97. 5. Grimes DA. Intrauterine device and upper genital tract infection. Lancet 2000; 356:1013. 6. Varghese JC, O’Neill MJ, Gervais DA, Boland GW, Mueller PR. Transvaginal catheter drainage of tuboovarian abscess using the trocar method: technique and literature review. AJR Am J Roentgenol 2001;177:139–144. 7. Kinay T, Unlubilgin E, Cirik DA, Kayikcioglu F, Akgul MA, Dolen I. The value of ultrasonographic tubo-ovarian abscess morphology in predicting whether patients will require surgical treatment. Int J Gynaecol Obstet 2016;135:77–81. 8. Halperin R, Levinson O, Yaron M, Bukovsky I, Schneider D. Tuboovarian abscess in older women: is the woman’s age a risk factor for failed response to conservative treatment? Gynecol Obstet Invest 2003;55:211–215. 9. Bohm MK, Newman L, Satterwhite CL, Tao G, Weinstock HS. Pelvic inflammatory disease among privately insured women, United States, 2001
2005. Sex Transm Dis 2010;37:131–136. 10. Habboub AY. Middlemore Hospital experience with tubo-ovarian abscesses: an observational retrospective study. Int J Womens Health 2016;8:325–340. 11. Dewitt J, Reining A, Allsworth JE, Peipert JF. Tuboovarian abscesses: is size associated with duration of hospitalization & complications? Obstet Gynecol Int 2010;2010:847041.