¿ es el tamaño del pólipo un factor predictor de la malignización del mismo?
Introducción
Los pólipos endometriales son formaciones benignas cubiertas por epitelio pudiendo contener cantidades variables de glándulas, estroma, y vasos sanguíneos. La prevalencia de pólipos en las mujeres con sangrado uterino anormal se ha reportado entre un 13% a un 50%1. Se pueden presentar como menorragia, metrorragia, o menometrorragia en mujeres en edad reproductiva y como sangrado posmenopáusico. Ahora existe un auge por la aparición de métodos diagnosticados asequibles como por histerosonografía o histeroscopia diagnóstica en mujeres sintomáticas aún así es posible la detección en ciertas mujeres asintomáticas durante la realización de una ecografía transvaginal en el contexto de otras indicaciones. Entre las mujeres con pólipos endometriales, el sangrado uterino anormal y la menopausia se asocian con un aumento del riesgo de neoplasia endometrial 50%2,3. Aun así, muchos autores abogan por la extirpación de estas lesiones en mujeres asintomáticas, 17,18. El hecho de que ambos factores se hayan encontrado con una frecuencia significativamente mayor incluso en las poblaciones con un menor riesgo de desarrollo de carcinoma de endometrio, indica que se trata de factores de riesgo muy importantes. En trabajos realizados en nuestra población el riesgo entre la sintomatología y la malignización del pólipo incluso asciende. Por otros autores el tamaño y el número de pólipos han sido propuestos como factores de riesgo de modo que por encima de 15 mm y con un número igual o superior a tres aumentaría el riesgo de cáncer sobre pólipo. Debido a que la relación entre la malignidad del pólipo endometrial y la presencia de sintomatología parece estar claramente relacionada , hemos querido evaluar la asociación entre el número de pólipos, volumen y la presencia de sintomatología en la población postmenopáusicas que presenta patología endometrial.
Obejtivos
Evaluar la relación entre el tamaño, número de pólipos y la sintomatomología en mujeres postmenopáusicas, con el objetivo de reducir la polipectomía sistemática en pacientes postmenopáusicas y establecer que factores se asocian a la metrorragia postmenopaúsica , principal iceberg de la malignización de los pólipos.
Metodología
Se realizó un estudio retrospectivo analítico de casos y controles. Se reclutaron un total de 174 pacientes postmenopáusicas con pólipos endometriales diagnosticados y tratados mediante morcelación mecánica con Myosure® en un periodo comprendido entre Abril 2013 y Agosto 2015 realizados en la Unidad de Histeroscopia del Complejo Hospitalario de Huelva. El grupo de casos estaba compuesto por pacientes con metrorragia postmenopáusica diagnosticadas de pólipos endometriales y sometidas a polipectomía mecánica con Myosure. Comparamos la muestra con el grupo control , pacientes sometidas a polipectomía mecánica con Myosure en ausencia de sintomatología. Se excluyó toda aquella patologías uterinas concomitante diferentes a pólipos endometriales. Las características sociodemográficas fueron recogidas en el mismo acto médico. Se recogió como variable principal la presencia o no de sintomatología . Como variables secundarias la edad de la paciente, la presencia de pólipo o poliposis, la presencia de Factores de Riesgo ( HTA, Obesidad, DM ) el volumen de la pieza resecada y el resultado anatomopatológico. Para la exactitud de los datos, se evaluó el volumen total en centrímetos cúbicos (cc ), de cada pólipo tras el análisis del material morcelado, con colaboración con el servicio de Anatomía Patológica Las polipectomías histeroscópicas con Myosure fueron realizadas bajo anestesia local ( mepivacaína 2% + Lidocaía 1% dilución 50-50%). Todas las muestras fueron enviadas en su totalidad a estudio anatomopatológico por la capacidad del dispositivo Myosure® en la extracción de la totalidad de lo morcelado, sin diseminación a la cavidad por la capacidad de morcelacion-aspiración. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 22v . Para evaluar las diferencias entre grupos se utilizó la prueba chi-cuadrado para los datos categóricos, e independiente se utilizó la prueba t de Student para las variables continuas. Una p < 0,05 fue aceptado como estadísticamente significativo.
Resultados
Se reclutaron un total de 174 polipectomías histeroscópicas mediante morcelación mecánica Myosure. Se distribuían en 49,4% (N =86 ) sintomáticas y 50,6 % (N=88) asintomáticas. La media de edad era 62,84 . 2 mujeres posmenopáusicas estaban usando THS y todos ellos estaban bajo régimen continuo. 15 pacientes habían o estaban utilizando tamoxifeno por cáncer de mama durante al menos 2 años. En cuanto al número de pólipos (pólipo endometrial solitario vs poliposis) la distribución entre los 2 grupos fue (p = 121 y ps = 53 respectivamente)., se compararon la media global de volúmenes en cada grupo y se vio que no existían diferencias entre ambos grupos (p = 4,7cc y ps = 4,9cc respectivamente).Tabla 1 Por el contrario si observamos una mayor sintomatología en pacientes con poliposis frente a pólipo solitario , a pesar de que no encontrar diferencia en los volúmenes entre los grupos . Tabla 2 Con respecto a la presencia de Factores de Riesgo ( HTA, Obesidad , DM) , observamos una N = 121 frente a la no presencia de los mismos N= 53, por lo que concluimos que en nuestra población la presencia de los mismos favoreció la aparición de polipos. Si bien no entramos en analizar si la presencia de dicha variable predispone a la malignización puesto que en nuestra muestra no analizamos la patología maligna , ya descartada en su mayoría en la Histeroscopia Diágnostica previa a la morcelación mecánica. Tabla 3 Encontramos una distribución mayor de metrorragia postmenopaúsica en aquellas pacientes donde coincidían más de 1 factor de Riesgo, aunque no es objeto de estudio por no tratarse de muestras homogéneas. Debido a la homogeneidad en la distribución con respecto a la sintomatología (asintomática o presencia del sangrado uterino anormal) se evalúo si existían diferencias en los volúmenes de los muestras resecadas en ambos grupos. No encontramos diferencias significativas en los volúmenes resecados en las pacientes sintomáticas frente a las que no presentaron metrorragia postmenopaúsica. Tabla 4 Por el contrario observamos sintomatología en el bajo porcentaje de patología maligna y premaligna morcelado mediante Myosure. Tabla 5
Discusión y Conclusiones
Los pólipos endometriales son excrecencias del revestimiento endometrial. Éstos se encuentran en el diagnóstico diferencial de las causas de menometrorragia o sangrado postmenopáusico. Debido a que la presencia de sintomatología ha sido asociada en porcentajes cercanos al 100% con la malignidad de éstos en nuestro estudio hemos querido objetivar si la presencia de un cierto volumen y otros factores asociados pueden influir o no en la presencia de sintomatología. La presencia de hipertensión arterial y obesidad también ha sido relacionada con hiperestrogenismo que aumenta en sí la probablidad de desarrollo de pólipos endometriales Un alto porcentaje de las mujeres con patología endometrial en nuestra población es asintomática, en las que incidentalmente se informó de pólipos , encontrándose un porcentaje cercano al 20-46,2%3-4. Estos valores pueden ser altos debido al aumento de la ecografía vaginal de rutina en la menopausica asintomática. Nos planteamos por lo tanto que ante la ausencia de sintomatología y la detección de pólipo asintomático se demuestra la posibilidad de conducta expectante ante éste. Por lo que el segundo dato a valorar de cara al tratamiento sería el volumen de la pieza .A día de hoy no es posible predecir la naturaleza histopatológica en función al volumen de los pólipos. Respecto a la primera afirmación, aunque el mecanismo fisiopatológico de los pólipos endometriales es todavía desconocido tenemos una probabilidad razonable en ausencia de clínica de no desarrollo de patología maligna mientras se mantenga la condición de ausencia de sintomatología. En nuestro estudio no encontramos relación entre el volumen de la pieza y la sintomatología. Por tanto a priori no lo podríamos establecer como un factor independiente de malignización, asumiendo la sintomatología como factor presente en el proceso. Este hallazgo subraya la importancia de un mayor estudio con datos prospectivos que permita predecir el riesgo asociado a la sintomatología y al volumen de la pieza para permitir la gestión óptima de pólipos endometriales en mujeres asintomáticas, especialmente en el posmenopáusica estado para evitar la morbilidad iatrogénica.
Bibliografía
1. Clevenger- Hoeft M, Syrop CH, Stovall DW, Van Voorhis BJ. Sonohysterography in premenopausal women with and without abnormal bleeding. Obstet Gynecol 1999;94:516-20 2. Cravello L, Stolla V, Bretelle F, Roger V, Blanc B. Hysteroscopic resection of endometrial polyps: a study of 195 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;93:131-4. 3. Goldstein SR, Monteagudo A, Popiolek D, Maybery P, TimorTristch I. Evaluation of endometrial polyps. Am J Obstet Gynecol 2002;186:669-74. 4. DeWaay DJ, Syrop CH, Nygaard IE, Davis WA, Van Voorhis BJ. Natural history of uterine polyps and leiomyoma. Obstet Gynecol 2002;100:3-9.
Los pólipos endometriales son formaciones benignas cubiertas por epitelio pudiendo contener cantidades variables de glándulas, estroma, y vasos sanguíneos. La prevalencia de pólipos en las mujeres con sangrado uterino anormal se ha reportado entre un 13% a un 50%1. Se pueden presentar como menorragia, metrorragia, o menometrorragia en mujeres en edad reproductiva y como sangrado posmenopáusico. Ahora existe un auge por la aparición de métodos diagnosticados asequibles como por histerosonografía o histeroscopia diagnóstica en mujeres sintomáticas aún así es posible la detección en ciertas mujeres asintomáticas durante la realización de una ecografía transvaginal en el contexto de otras indicaciones. Entre las mujeres con pólipos endometriales, el sangrado uterino anormal y la menopausia se asocian con un aumento del riesgo de neoplasia endometrial 50%2,3. Aun así, muchos autores abogan por la extirpación de estas lesiones en mujeres asintomáticas, 17,18. El hecho de que ambos factores se hayan encontrado con una frecuencia significativamente mayor incluso en las poblaciones con un menor riesgo de desarrollo de carcinoma de endometrio, indica que se trata de factores de riesgo muy importantes. En trabajos realizados en nuestra población el riesgo entre la sintomatología y la malignización del pólipo incluso asciende. Por otros autores el tamaño y el número de pólipos han sido propuestos como factores de riesgo de modo que por encima de 15 mm y con un número igual o superior a tres aumentaría el riesgo de cáncer sobre pólipo. Debido a que la relación entre la malignidad del pólipo endometrial y la presencia de sintomatología parece estar claramente relacionada , hemos querido evaluar la asociación entre el número de pólipos, volumen y la presencia de sintomatología en la población postmenopáusicas que presenta patología endometrial.
Obejtivos
Evaluar la relación entre el tamaño, número de pólipos y la sintomatomología en mujeres postmenopáusicas, con el objetivo de reducir la polipectomía sistemática en pacientes postmenopáusicas y establecer que factores se asocian a la metrorragia postmenopaúsica , principal iceberg de la malignización de los pólipos.
Metodología
Se realizó un estudio retrospectivo analítico de casos y controles. Se reclutaron un total de 174 pacientes postmenopáusicas con pólipos endometriales diagnosticados y tratados mediante morcelación mecánica con Myosure® en un periodo comprendido entre Abril 2013 y Agosto 2015 realizados en la Unidad de Histeroscopia del Complejo Hospitalario de Huelva. El grupo de casos estaba compuesto por pacientes con metrorragia postmenopáusica diagnosticadas de pólipos endometriales y sometidas a polipectomía mecánica con Myosure. Comparamos la muestra con el grupo control , pacientes sometidas a polipectomía mecánica con Myosure en ausencia de sintomatología. Se excluyó toda aquella patologías uterinas concomitante diferentes a pólipos endometriales. Las características sociodemográficas fueron recogidas en el mismo acto médico. Se recogió como variable principal la presencia o no de sintomatología . Como variables secundarias la edad de la paciente, la presencia de pólipo o poliposis, la presencia de Factores de Riesgo ( HTA, Obesidad, DM ) el volumen de la pieza resecada y el resultado anatomopatológico. Para la exactitud de los datos, se evaluó el volumen total en centrímetos cúbicos (cc ), de cada pólipo tras el análisis del material morcelado, con colaboración con el servicio de Anatomía Patológica Las polipectomías histeroscópicas con Myosure fueron realizadas bajo anestesia local ( mepivacaína 2% + Lidocaía 1% dilución 50-50%). Todas las muestras fueron enviadas en su totalidad a estudio anatomopatológico por la capacidad del dispositivo Myosure® en la extracción de la totalidad de lo morcelado, sin diseminación a la cavidad por la capacidad de morcelacion-aspiración. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 22v . Para evaluar las diferencias entre grupos se utilizó la prueba chi-cuadrado para los datos categóricos, e independiente se utilizó la prueba t de Student para las variables continuas. Una p < 0,05 fue aceptado como estadísticamente significativo.
Resultados
Se reclutaron un total de 174 polipectomías histeroscópicas mediante morcelación mecánica Myosure. Se distribuían en 49,4% (N =86 ) sintomáticas y 50,6 % (N=88) asintomáticas. La media de edad era 62,84 . 2 mujeres posmenopáusicas estaban usando THS y todos ellos estaban bajo régimen continuo. 15 pacientes habían o estaban utilizando tamoxifeno por cáncer de mama durante al menos 2 años. En cuanto al número de pólipos (pólipo endometrial solitario vs poliposis) la distribución entre los 2 grupos fue (p = 121 y ps = 53 respectivamente)., se compararon la media global de volúmenes en cada grupo y se vio que no existían diferencias entre ambos grupos (p = 4,7cc y ps = 4,9cc respectivamente).Tabla 1 Por el contrario si observamos una mayor sintomatología en pacientes con poliposis frente a pólipo solitario , a pesar de que no encontrar diferencia en los volúmenes entre los grupos . Tabla 2 Con respecto a la presencia de Factores de Riesgo ( HTA, Obesidad , DM) , observamos una N = 121 frente a la no presencia de los mismos N= 53, por lo que concluimos que en nuestra población la presencia de los mismos favoreció la aparición de polipos. Si bien no entramos en analizar si la presencia de dicha variable predispone a la malignización puesto que en nuestra muestra no analizamos la patología maligna , ya descartada en su mayoría en la Histeroscopia Diágnostica previa a la morcelación mecánica. Tabla 3 Encontramos una distribución mayor de metrorragia postmenopaúsica en aquellas pacientes donde coincidían más de 1 factor de Riesgo, aunque no es objeto de estudio por no tratarse de muestras homogéneas. Debido a la homogeneidad en la distribución con respecto a la sintomatología (asintomática o presencia del sangrado uterino anormal) se evalúo si existían diferencias en los volúmenes de los muestras resecadas en ambos grupos. No encontramos diferencias significativas en los volúmenes resecados en las pacientes sintomáticas frente a las que no presentaron metrorragia postmenopaúsica. Tabla 4 Por el contrario observamos sintomatología en el bajo porcentaje de patología maligna y premaligna morcelado mediante Myosure. Tabla 5
Discusión y Conclusiones
Los pólipos endometriales son excrecencias del revestimiento endometrial. Éstos se encuentran en el diagnóstico diferencial de las causas de menometrorragia o sangrado postmenopáusico. Debido a que la presencia de sintomatología ha sido asociada en porcentajes cercanos al 100% con la malignidad de éstos en nuestro estudio hemos querido objetivar si la presencia de un cierto volumen y otros factores asociados pueden influir o no en la presencia de sintomatología. La presencia de hipertensión arterial y obesidad también ha sido relacionada con hiperestrogenismo que aumenta en sí la probablidad de desarrollo de pólipos endometriales Un alto porcentaje de las mujeres con patología endometrial en nuestra población es asintomática, en las que incidentalmente se informó de pólipos , encontrándose un porcentaje cercano al 20-46,2%3-4. Estos valores pueden ser altos debido al aumento de la ecografía vaginal de rutina en la menopausica asintomática. Nos planteamos por lo tanto que ante la ausencia de sintomatología y la detección de pólipo asintomático se demuestra la posibilidad de conducta expectante ante éste. Por lo que el segundo dato a valorar de cara al tratamiento sería el volumen de la pieza .A día de hoy no es posible predecir la naturaleza histopatológica en función al volumen de los pólipos. Respecto a la primera afirmación, aunque el mecanismo fisiopatológico de los pólipos endometriales es todavía desconocido tenemos una probabilidad razonable en ausencia de clínica de no desarrollo de patología maligna mientras se mantenga la condición de ausencia de sintomatología. En nuestro estudio no encontramos relación entre el volumen de la pieza y la sintomatología. Por tanto a priori no lo podríamos establecer como un factor independiente de malignización, asumiendo la sintomatología como factor presente en el proceso. Este hallazgo subraya la importancia de un mayor estudio con datos prospectivos que permita predecir el riesgo asociado a la sintomatología y al volumen de la pieza para permitir la gestión óptima de pólipos endometriales en mujeres asintomáticas, especialmente en el posmenopáusica estado para evitar la morbilidad iatrogénica.
Bibliografía
1. Clevenger- Hoeft M, Syrop CH, Stovall DW, Van Voorhis BJ. Sonohysterography in premenopausal women with and without abnormal bleeding. Obstet Gynecol 1999;94:516-20 2. Cravello L, Stolla V, Bretelle F, Roger V, Blanc B. Hysteroscopic resection of endometrial polyps: a study of 195 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;93:131-4. 3. Goldstein SR, Monteagudo A, Popiolek D, Maybery P, TimorTristch I. Evaluation of endometrial polyps. Am J Obstet Gynecol 2002;186:669-74. 4. DeWaay DJ, Syrop CH, Nygaard IE, Davis WA, Van Voorhis BJ. Natural history of uterine polyps and leiomyoma. Obstet Gynecol 2002;100:3-9.
Autores de la comunicación
Elga López González
Facultativo Especialista Área Ginecología y Obstetricia. Complejo Hospitalario Universitario de Huelva.
Carmen Forero Díaz
Facultativo Especialista Área Ginecología y Obstetricia. Complejo Hospitalario Universitario de Huelva.
Cinta Vidal Mazo
Facultativo Especialista Área Ginecología y Obstetricia. Complejo Hospitalario Universitario de Huelva.
