Pólipos endometriales, ¿resección sistemática?

Introducción
Los pólipos endometriales son una proliferación focal de la capa basal del endometrio que implica por lo general al epitelio y cantidad variable a glándulas y estroma. Los pólipos se organizan en la matriz vascular junto con la pared uterina, que proporciona una superficie más o menos amplia1. Su prevalencia real global se desconoce debido a que muchos de ellos son asintomáticos, aunque se establece entre 13-50% según series2. Así, es posible el descubrimiento incidental de los mismos debido al uso generalizado de técnicas de diagnóstico como ecografía transvaginal o la histeroscopia. Ello ha llevado a controversia de qué hacer con gran número de pólipos endometriales que se hallan en la práctica diaria3. En 80% de los casos, estos pólipos aparecen en un forma aislada, aunque también puede presentarse cómo múltiples. Es conocido que la literatura muestra una asociación de éstos con hiperplasia endometrial y adenocarcinoma de endometrio6, estimando una prevalencia de lesiones premalignas y malignas que oscilan entre el 0 a 12,9%6. La implicación de diversos factores como el estado menopáusico, la edad, la obesidad, la hipertensión arterial, el uso de la terapia hormonal o tamoxifeno, el tamaño del pólipo, y la presencia de síntomas se han considerado como implicados en la transformación maligna-premaligna de éstos con resultados contradictorios. El tratamiento de éstos es la extirpación del o de los mismos, lo cual de forma mayoritaria se realiza de forma ambulatoria, y cómo principal técnica, mediante polipectomía histeroscópica. A pesar de ello ha de tenerse en cuenta que dicho tratamiento se asocia con un mayor coste, la necesidad de profesionales capacitados y, como con todos los procedimientos quirúrgicos, un cierto grado de riesgo, de tal manera que consideramos la necesidad de una investigación sobre la tasa a largo plazo de cáncer de endometrio y/o patología premaligna en grandes cohortes de pacientes sometidas a polipectomía histeroscópica con el fin de evitar procedimientos innecesarios.
Obejtivos
Fue determinar la prevalencia de malignidad y premalignidad e investigar la asociación de éstas con los diferentes factores específicos descritos en la literatura (edad, estado hormonal, presencia de sintomatología, el uso de terapia hormonal o tamoxifeno, obesidad, hipertensión, diabetes mellitus, el tamaño del pólipo) mediante la revisión de las polipectomías histeroscópicas con el fin de disminuir el número de éstas.
Metodología
Realizamos un estudio retrospectivo que incluyó un total de 862 polipectomías histeroscópicas en un periodo comprendido desde Enero de 2011 a Diciembre de 2015 llevadas a cabo en la Unidad de Histeroscopia del Complejo Hospitalario de Huelva. En todos los casos se obtuvo el resultado anatomopatológico confirmatorio. Recogimos todos los datos relativos al estado hormonal, presencia de síntomas, índice de masa corporal (IMC), estado hormonal, tamaño del pólipo, el uso de terapia hormonal o tamoxifeno (TMX), hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), así como el resultado del estudio anatomopatológico. Consideramos estado postmenopáusico a aquellas mujeres en amenorrea durante al menos 12 meses. El sangrado uterino anormal se definió como cualquier sangrado postmenopáusico o hemorragia premenopáusicas que era diferente del patrón usual de la paciente. Las resecciones histeroscópicas se llevaron a cabo durante la realización de histeroscopia diagnóstica (Histeroscopio Storz óptica 0º) con pinza y tijera o bien en función de la tolerancia de la paciente u otros parámetros mediante histeroscopia quirúrgica ( Histeroscopio Storz óptica 0º) , así como desde la incorporación del sistema de morcelación mecánica Myosure® (Hologic, Germany) bajo anestesia local. Histológicamente se clasificaron según evaluación anatomopatológicas: benignas y malignas. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS v22. Hemos considerado el cálculo de p tomando cómo estadísticamente significativa valores menores de 0,05. Para la determinación de correlación entre variables cualitativas se calculó la chi-cuadrado. Así para variables dicotómicas se calcularon mediante proporciones simples.
Resultados
Del total de 862 polipectomías histeroscópicas se hallaron pólipos endometriales benignos o hiperplásicos sin atipia en un total de 797 pacientes (92,4%) y adenocarcioma de endometrio en un 7,5% (n=65) los cuales fueron más frecuentes en pacientes postmenopáusicas (86%). La media de edad fue de 65,6 años, 56 estaban en estado postmenopáusico. En tabla 1 se describen características demográficas. En cuanto a la clínica presentaron sangrado uterino anormal un total de 60 pacientes (92%). Se realizó la correlación entre los hallazgos anatomopatológicos y variables tales cómo edad, estado reproductivo, presencia de sintomatología, hipertensión arterial, IMC y diabetes mellitus (Tabla 2). Encontramos una prevalencia global de IMC superior a 30 en 46 pacientes (70,8%), muy por encima de la descrita en la bibliografía. Un 92% de los pólipos endometriales premalignos/malignos tuvieron clínica de hemorragia uterina anormal. Por otro lado, la hemorragia uterina anormal era observado en el 88.9% de las premenopaúsicas (N = 8) y en el 96,2% de las postmenopaúsicas (N=52) en resultado anatomopatológico de pólipos endometriales malignos .Esto nos llevó a afirmar la presencia de sangrado como predictor de malignidad o lesiones premalignas. Se observó una mayor frecuencia de pólipos endometriales malignos en pacientes HTA pero sin significación estadística (p=0.524). La toma de TMX se describió tan sólo en el 1,5 % de nuestra población con una duración media de tratamiento de 5 años por otro lado no objetivamos ningún caso asociado de uso de terapia hormonal en nuestras pacientes. Así mismo la malignidad de los pólipos no se ha visto relacionada de forma significativa con obesidad, diabetes mellitus, o volumen pólipo endometrial. No se reseño complicación alguna en cuanto al procedimiento histeroscópico, ni a corto ni a largo plazo.
Discusión y Conclusiones
Las lesiones malignas o premalignas halladas en los pólipos endometriales resecados en nuestra unidad se ven claramente relacionados a la clínica de sangrado anormal de los mismos, así según nuestros datos obtenidos en el estudio retrospectivo no se relacionan con la ausencia de sintomatología o se encuentran en muy baja prevalencia tan sólo en 5 pacientes de un total de 65 adenocarcinomas endometriales, tal y cómo se describe ampliamente en la literatura, de tal manera que pudiese actuar como buen predictor de malignidad de los pólipos endometriales. No observamos correlación estadísticamente significativa entre malignidad y el resto de variables sociodemográficas, aunque sí un aumento de la frecuencia sin significación en pacientes con HTA. Es todavía controvertida la actitud de resección sistemática o de rutina de los pólipos endometriales asintomáticos. De todos es conocido la existencia de múltiples estudio observacionales favoreciendo la resección de los mismos sobre todo en pacientes postmenopáusicas. Sin embargo, basándonos en nuestro estudio retrospectivo de todos los procedimientos durante un periodo comprendido de más de 5 años, no obtuvimos asociación de malignidad anatomopatológica en pacientes asintomáticas, por lo que nos permite cuestionar en términos de costo-eficiencia la necesidad de la extirpación sistemáticas de los pólipos en dichas pacientes. Obviamente debido al bajo índice de riesgo de la técnica en sí, más aún si se trata de personal cualificado, hace que hoy en día persista la tendencia de la extirpación de rutina. Sin embargo existen series que describe complicaciones histeroscópicas, alguna de ellas graves (0,9%)12 que hacen sopesar la necesidad de éstas. Por tanto, y en base a la evidencia actual, se requieren estudios prospectivos que puedan incluir mayor número de pacientes y así llegar al consenso sobre la realización de guías clínicas concisas para la unificación de criterios debido a que la indicación por rutina de polipectomía histeroscópica en mujeres asintomáticas independientemente de su estado hormonal está aún sin aclarar.
Bibliografía
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