Diagnóstico morfológico histeroscópico en el adenocarcinoma de endometrio
Introducción
El adenocarcinoma de endometrio es el cáncer más frecuente del tracto genital inferior de la mujer en los países desarrollados (1). El síntoma más frecuente es la metrorragia, y como la época en que con más frecuencia se presenta es la menopausia, la metrorragia suele ser postmenopáusica. El diagnóstico es histológico y se hace habitualmente con una muestra de endometrio. Hasta hace unos pocos años el método de diagnóstico más utilizado ha sido el legrado fraccionado, en la actualidad está prácticamente abandonado porque es un método caro, necesita de estudio preoperatorio e ingreso hospitalario, no es del todo seguro, tiene una tasa de fallos del 6%, y no está exento de complicaciones (2)(3), habiendo sido sustituido por la biopsia de endometrio ciega, que, según algunos, tiene una tasa de fallos similar a la del legrado(3), siendo la cánula de Cornier la más utilizada (4)(5), y por la histeroscopia ambulatoria que permite la biopsia dirigida.
Obejtivos
Los objetivos de este estudio son conocer: 1), la incidencia del adenocarcinoma de endometrio en las mujeres con metrorragias postmenopáusicas o metrorragias premenopáusicas y mujeres con ecografías patológicas asintomticas; 2), la utilidad que tiene el diagnóstico histeroscópico morfológico, es decir la histeroscopia sin biopsia en el diagnóstico del adenocarcinoma de endometrio, este sería el objetivo principal; y 3), comprobar si hay alguna correlación entre el tipo de diagnóstico histeroscópico y el estadio clínico en que se encuentra el cáncer en el momento en que se hace el diagnóstico.
Metodología
Se estudió una población constituida por mujeres que padecían metrorragias, postmenopáusicas o premenopáusicas o que siendo asintomáticas presentaban exploraciones ecográfícas patológicas; fundamentalmente presentaban línea endometrial engrosada, a juicio del médico que efectuó la exploración, y que eran enviadas a nuestra consulta por su ginecólogo correspondiente. Se trata de un estudio observacional y prospectivo, realizado en un solo centro hospitalario. Las histeroscopias se hicieron entre los años 1996 y 2010, con un histeroscopio Olympus de flujo continuo con vaina de 4,5 o 5,5 mm, con suero fisiológico como medio de distensión y una presión intrauterina de 100 mm de Hg conseguida con una bomba de presión con manguito hinchable. Durante los cinco primeros años del estudio también se utilizó un histeroscopio Storz de 5 mm con gas como medio de distensión, con un histeroflátor Storz. Las biopsias se practicaron con una cánula de Novak o de Cornier si el proceso era difuso, o dirigida con tijera y pinza de flujo continuo. Cuando los pólipos se resecaron en la consulta se utilizaron tijeras y pinza de flujo continuo y cuando fue en quirófano se hizo con un resector Storz, con glicina 1,5% como medio de distensión y bomba de control de presión intrauterina Storz con una presión inferior a 100 mm Hg. En los años en que se hicieron las histeroscopias con CO2 y fue necesaria la biopsia dirigida se usó esta misma tecnología. Las histeroscopias que no se pudieron practicar en consulta se hicieron en quirófano con anestesia general o raquídea, se excluyeron del estudio, teniéndose en cuenta, únicamente, para conocer la incidencia de adenocarcinoma de endometrio. Desde el año 2000 se utilizó anestesia local cuando había una estenosis del canal endocervical o cuando la mujer se quejaba de dolor. La anestesia utilizada fue la intracervical con jeringa y aguja de dentista y articaina aplicada en cuatro puntos. Los datos generales, personales (edad, menopausia, tensión arterial, peso, talla), los de la histeroscopia, la biopsia y la cirugía, se registraron en una base de datos de Microsoft Acces diseñada para este fin. El diagnóstico histeroscópico se agrupó para hacer el análisis más sencillo como se describe a continuación: - Sin patología endometrial maligna (SPEM) Se recoge bajo este término la cavidad uterina normal, malformada, con sinequias, DIU, restos placentarios… y endometrio atrófico, activo, hipertrófico que no impresiona de patología maligna. - Pólipo endometrial: formación endometrial sesil o pediculada con características similares al endometrio circundante, consistencia blanda cuando son mucosos y firme y elástica cuando son fibrosos. - Hiperplasia de endometrio: endometrio engrosado con quistes pequeños y vascularización aumentada. Estos tres tipos diagnósticos se incluyen en el grupo de “negativos para cáncer”, conservándolos aquí para que pueda conocerse mejor en que consisten los falsos negativos. - Histeroscopia de sospecha: casos en que se observan proliferaciones focales del endometrio que se diferencian del resto; en ocasiones presentan alteraciones vasculares, o pólipos endometriales fibrosos de consistencia blanda, excrecencias en su superficie, epitelización incompleta, coloración blanquecina o alteraciones vasculares. - Adenocarcinoma: Cuando se constata la proliferación endometrial focal o difusa del endometrio, de consistencia blanda, con zonas de necrosis y alteraciones vasculares que cumplen con los criterios de Sugimoto (6). Se agrupan, juntas, las biopsias de adenocarcinoma y de hiperplasia con atipias, por el riesgo elevado que tienen de asociarse con adenocarcinoma, para tratar de conseguir los objetivos planteados en nuestro estudio. Con los adenocarcinomas se establecieron dos grupos: Tipo I que recoge todos los adenocarcinomas de tipo endometrioide, G1 y G2 y sus variantes. Tipo II: tumores endometriodes G3, indiferenciados, serosos papilares, de células claras y carcinosarcomas. Cada uno de estos dos grupos se subdividió en otros dos según el estadio de la clasificación de la FIGO de 2009: un grupo lo compusieron los estadios Ia y el otro se formó con el resto de los estadios agrupado. En el periodo de tiempo del estudio se hicieron 17.602 histeroscopias, pudiendo verse en la tabla 1 el motivo de su práctica. Se excluyeronn aquellas en que no constaba el diagnóstico y las que no se hicieron por metrorragia postmenopáusica, premenopáusica o ecografía patológica. También se excluyeron aquellas en las que no se pudo hacer un diagnóstico por estenosis del canal o por metrorragia que imposibilitaba su realización; únicamente se tuvieron en cuenta para conocer la incidencia de cáncer en cada grupo estudiado. En total se incluyeron 3.306 histeroscopias con metrorragia postmenopáusica, 4.694 con metrorragia premenopáusica y 4.636 con ecografía patológica; 1962 pacientes eran premenopáusicas y 2.665 menopáusicas. • Tabla 1. Indicaciónes de las histeroscopias
Resultados
Se hallaron 424 casos de adenocarcinomas, entre las metrorragias postmenopáusicas, incidencia de 12,6% si se tienen en cuenta todas las histeroscopias y de 18,3% si se consideran solamente las biopsiadas; 50 adenocarcinomas entre las metrorragias premenopáusicas incidencia de 1,1% ó 1,3% y 62 en la ecografía patológica, incidencia de 1,3% y 1,7% respectivamente. Además se diagnosticaron 201 casos de hiperplasia con atipias de acuerdo con los criterios referidos (Sugimoto) (7). • Tabla 2. Diagnóstico histeroscópico por cada grupo de indicación. En la tabla 2 se puede ver el diagnóstico histeroscópico en cada grupo estudiado. La histeroscopia morfológica diagnósticó el 78% de los casos de cáncer en las metrorragias postmenopáusicas; el 46% de los de las premenopáusicas y el 50% en el grupo de las ecografias patológicas. El diagnóstico histeroscópico de sospecha y de falso negativo es de 13,9% y 4,4% en la metrorragia postmenopaúsica, de 22,6% en la metrorragia premenopáusica y de 27,7% y 16,1% respectivamente en la ecografía patológica. • Tabla 3. Validación de la histeroscopia morfológica para confirmar o descartar una adeocarcinoma de endometrio. LR: Likelihood ratio (cociente de probabilidad o razón de verosimilitud). La validez que posee la histeroscopia morfológica diagnóstica para detectar o descartar la existencia de un adenocarcinoma de endometrio se muestra en al tabla 3, cuyos resultados para la sensibilidad y especificidad elevados, los valores predictivos negativos y su interpretación conjunta sustentan la importancia de nuestro estudio y se comentarán en la discusión. Los falsos negativos por cada grupo diagnóstico pueden verse en la tabla 4. La mayor psrte de ellos se produjo en las metrorragias postmenopáusicas y las ecografias patológicas, con diagnóstico fundamentalmente de pólipos 14/19 casos y 7/10 respectivamente en esos dos grupos, mientras que en el grupo de las metrorragias premenopáusicas, el falso negativo se diagnosticó principalmente de hiperplasia (5/12). • Tabla 4. Falsos negativos diagnósticos de adenocarcinoma Cuando el diagnóstico histeroscópico fue un falso negativo el porcentaje de adenocarcinoma fue de 6% en el grupo de las metrorragias postmenopáusicas y, también, en el de las ecografías patológicas y de 20% en los casos de metrorragia premenopáusica. Sin embargo, cuando el diagnóstico histeroscópico fue de adenocarcinoma el porcentaje diagnóstico fue de 86% en la metrorragia postmenopáusica y de 100% en la metrorragia postmenopáusica y en la ecografía patológica. En cuanto a las hiperplasias con atipias, tabla 5, hubo en total 201 casos y se practicó histerectomía a 146 (72,6%), encontrando 39 adenocarcinomas en ellas (26,1%). • Tabla 5. Hiperplasia con atipias: número total, número de histerectomías y adenocarcinomas en las diferentes indicaciones HCA: Hiperplasia con atipias; HT: Histerectomía; ADC. Adenocarcinoma El tipo tumoral y el estadio se pueden ver en la tabla 6. • Tabla 6. Adenocarcinomas de tipo I y II según diagnóstico histeroscópico. En la metrorragia postmenopáusica el porcentaje del adenocarcinoma de tipo I fue de 77% (286/371) y el de tipo II de 22,9% (80/367); en la metrorragia premenopáusica de 83,6% (38/44) y 13,6% (6/44) y en la ecografía patológica de 88.2% (45/51) y 11,7% (6/51) respectivamente. El diagnóstico de adenocarcinoma supone en los casos de metrorragia postmenopáusica el 79,5% (155/195) y el de sospecha y falso negativo de 20,5% (40/195). En las metrorragias premenopáusicas el 36,6% (11/30) y 63,3% (19/30) y en la ecografía patológica de 50% (19/47) y 50% (19/38) respectivamente.
Discusión y Conclusiones
El adenocarcinoma de endometrio es el cáncer más frecuente del tracto genital inferior en los países desarrollados y la metrorragia es el síntoma más frecuente coincidentemente con lo que se observa en este estudio. a. Sobre la realización de la histeroscopia y otras pruebas diagnósticas en el adenocarcinoma de endometrio.- Entre las pruebas diagnósticas más empleadas, por su rentabilidad diagnóstica se encuentra en primer lugar la biopsia de endometrio a ciegas. Se trata de un método diagnóstico sencillo, rápido y bien tolerado, con una seguridad alta cuando se obtiene suficiente endometrio para estudio histológico y el diagnóstico es de adenocarcinoma5; el inconveniente es que se le pueden escapar algunas lesiones, como es fácil de comprender en casos focales o de localización aberrante, etc, en su realización técnica. La ecografía vaginal tiene valor para descartar el diagnóstico de adenocarcinoma de endometrio cuando la línea endometrial es menor de 3 (6) a 5 (7) mm en la metrorragia postmenopáusica, pero cuando es superior necesita de algún otro método diagnóstico: biopsia, legrado o histeroscopia (8). La histeroscopia diagnóstica es el método utilizado por nosotros en este estudio que muestra una parte importante de nuestra casuística, la más reciente. El estudio al ser tan prolongado en el tiempo, y con tantos casos tiene algunos sesgos y dificultades para el análisis pero permite conocer lo que ha sido la histeroscopia a lo largo del tiempo. Sirve para confirmar que los criterios de adenocarcinoma de Sugimoto diagnostican el cáncer en un porcentaje muy alto de casos. Estos casos suelen corresponderse con adenocarcinomas evolucionados. Pero no todos los adenocarcinomas cumplen con los criterios de Sugimoto (10), de forma que hemos recurrido en algunos casos de gran dificultad diagnóstica, a incluirlos en el estudio como ”diagnóstico de sospecha”, que poseen menor seguridad diagnóstica pero que obligan a un seguimiento estricto de las pacientes, porque en la mayoría de los casos se corresponden con estadios iniciales de adenocarcinomas de endometrio que expresan todavía escasos signos de malignidad, en lo que radica su dificultad diagnóstica. El problema más importante se comprende que es el de los falsos negativos de la histeroscopia. En su mayoría se trata de pólipos endometriales. La revisión a posteriori de los videos grabados permite ver características que no se consideraron la primera vez, cuando se estudiaron, tratándose en la a mayoría de estos casos de estadios iniciales de adenocarcinomas también. En otras ocasiones se corresponden con endometrios hipertróficos y polipoideos que en la biopsia pudieron ser diagnosticados como hiperplasias sin atipias y que con el paso del tiempo evolucionarán a cáncer. Por último, cuando se revisan los videos de falsos negativos que al hacer la histeroscopia diagnóstica se consideraron exentos de patología maligna (SPEM), se halla que algunos, incomprensiblemente, fueron considerados erróneamente como SPEM y no como adenocarcinomas. Otros casos de falsos negativos se corresponden con tumoraciones intrauterinas que pueden semejar un mioma, por ejemplo. b. La histeroscopia diagnóstica morfológica en el diagnóstico del adenocarcinoma de endometrio. De nuestro estudio se desprende que el diagnóstico morfológico histeroscópico de adenocarcinoma de acuerdo con los criterios de Sugimoto, es excelente como se prueba por los resultados obtenidos que se muestran en las tablas 2 a 4. Se hace preciso señalar la bondad de esta prueba pues, aunque la histeroscopia es ampliamente realizada en nuestro país, su acreditación viene determinada por la facilidad con que permite tomar muestras histológica que sustentan el diagnóstico. En ellos se señala que, en las metrorragias postmenopáusicas, solamente con la visualización histeroscópica, se llegó al diagnóstico de certidumbre o de sospecha de malignidad endometrial en el 94,7 % de los casos de adenocarcinoma presentes en las pacientes, con una tasa de falsos negativos del 4,4%, solamente, que se produjeron principalmente en casos incipientes. En las metrorragias premenopáusicas en que la incidencia del adenocarcinoma es menos frecuente y de mayor dificultad du disgnóstico la tasa de falsos negativos ascendió al 22,6% y en los casos de estudio por ecografía patológica al 16, 1%. El diagnóstico de sospecha, que es difícil de comprende y de explicarr, se hace con una baja frecuencia: 7,8% en la metrorragia postmenopáusica, 1,6% en la metrorragia premenopáusica y 1,9% en la asintomática. Se confirmó el adenocarcinoma en 19,4% en la metrorragia postmenopáusica; 26,9 % en la metrorragia premenopáusica; 19,3% en la asintomátca. La especificidad es menor que cuando se utilizan los criterios de Sugimoto. Además hubo una tasa alta de hiperplasia con y sin atipias. La biopsia de hiperplasia con atipias es un escollo en el manejo del adenocarcinoma de endometrio obligando a practicar una histerectomía por el riesgo concomitante de adenocarcinoma y el de evolución a cáncer descrito. Sin embargo, la tasa de adenocarcinomas en nuestro estudio es baja cuando el diagnóstico histeroscópico es de pólipo, hiperplasia y SPEM. c. Validación de la histeroscopia para el diagnóstico de adenocarcinoma de endometrio.-- Para su validación hemos utilizado las pruebas de incertidumbre, cuyos resultados se exponen en la tabla 3. La Likelihood ratio (razón de verosimilitud o cociente de probabilidad), prueba fundamental, que se configura como el índice que engloba la sensibilidad y especificidad así como a sus complementarios, muestra que los resultados que obtenemos en nuestro estudio en el diagnóstico del adenocarcinoma en el grupo de metrorragias postmenopáusicas consiguen puntuaciones de clase A, Según investigaciones sobre validación de síntomas, signos y pruebas de algunas enfermedades prevalentes y agudas que se realizan en la universidad Miguel Hernández (11), con estos resultados (CP19,5; CP 0,08), el diagnóstico, del adenocarcinoma en una paciente que lo padezca es 19,5 veces más probable que en una paciente que no lo tenga, con un cociente de probabilidad negativo, lo que sería un falso positivo, de 0,08. Los resultados en las metrorragias premenopáusicas o ecografías patológicas son inferiores en términos de descartar la existencia de un adenocarcinoma. (LR negativo con valores de CP de 0,25 y 0,18, respectivamente), pero sus valores para el diagnóstico de un adenocarcinoma (CP+ de 50 y 26,4 respectivamente también) son buenos, lo que en conjunto los agruparía dentro de los resultados que expresan utilidad diagnóstica. La causa de la disminución del valor de la prueba en este tipo de pacientes con enfermedades menos prevalentes y generalmente incipientes, estriba en el elevado número de falsos negativos y diagnósticos de sospecha ya que los tumores en estadio temprano son poco expresivos y no dan la imagen con las características de Sugimoto, confundiéndose en su mayoría con pólipos, hiperplasia o endometrios anómalos. d, Correlaciones diagnósticas . Sobre los tipos tumorales y los estadios en que se diagnostican, explicaciones en relación con las del apartado anterior,, así como las de los propios datos de la LR podrían considerarse. Algunas discordancias diagnósticas podrían explicarse por las diferencias de poblacion que muestran datos diferentes siendo más frecuentes los estadios tempranos en premenopáusicas y en pacientes con ecografías patológicas y en adenocarcinomas endometrioides. No puede establecerse una correlación pero se evidencaia que los falsos negativos y los diagnósticos de sospecha son mas frecuetes en el grupo de las postmenopáusicas que en los otros dos. Conclusiones En nuestra experiencia, que se muestra parcialmente, de los resultados de este estudio, podemos concluir que: 1. Nuestros datos deberían servir e indicar al clínico las probabilidades de hallar un cáncer de endometrio en la atención a sus pacientes oon metrorragias o ecografías patológicas o sospechosas: 12,6%; en las metrorragias postmenopáusicas; 1,1% en el de las metrorragias premenopáusicas y 1,3% cuando la indicación para realizar una histerooscopia es determinada por una ecografía patológica. 2. El estudio morfológico para el diagnóstico del adenocarcinoma de endometrio por histeroscopia es un método magnífico en nuestra experiencia como lo muestran los resultados que se pueden ver en las tablas precedentes, consiguiéndose una validación absoluta (Nivel A de evidencia), para el diagnóstico morfológico histeroscópico en el diagnóstico de los adenocarcinomas en el grupo de mujeres que más frecuentemente los presentan, mujeres postmenopáusicas con metrorragias. El grado de validación fue menor en el caso de pacientes premenopáusicas o con ecografías patológicas (Nivel C). 3. Cuando a la histeroscopia se le añade la biopsia dirigida entonces el valor diagnóstico es prácticamente definitivo con una tasa muy baja de falsos negativos de adenocarcinoma de endometrio y con la ventaja de que es una prueba ambulatoria bien tolerada con una tasa altísima de éxito, 4. Existe una amplia relación entre el estadio y el tipo tumorales (tabla 6). Hay muchos más falsos negativos en los adenocarcinomas de tipo de tipo I (endometrioides) y en estadios IA en los tres grupos del estudio que cuando los casos son de tipo II y los estadios son más avanzados. Lo concluido habrá de tenerse en consideración a la hora de establecer protocolos de estudio y unidades diagnósticas que precisarán siempre, de consideraciones y estudios y presupuestoe económicos adecuados a las circunstancias del medio en el que se desarrolle la actividad. Por otra parte un inconveniente importante, el único realmente, es que necesita de personal bien entrenado, con amplia experiencia.
Bibliografía
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El adenocarcinoma de endometrio es el cáncer más frecuente del tracto genital inferior de la mujer en los países desarrollados (1). El síntoma más frecuente es la metrorragia, y como la época en que con más frecuencia se presenta es la menopausia, la metrorragia suele ser postmenopáusica. El diagnóstico es histológico y se hace habitualmente con una muestra de endometrio. Hasta hace unos pocos años el método de diagnóstico más utilizado ha sido el legrado fraccionado, en la actualidad está prácticamente abandonado porque es un método caro, necesita de estudio preoperatorio e ingreso hospitalario, no es del todo seguro, tiene una tasa de fallos del 6%, y no está exento de complicaciones (2)(3), habiendo sido sustituido por la biopsia de endometrio ciega, que, según algunos, tiene una tasa de fallos similar a la del legrado(3), siendo la cánula de Cornier la más utilizada (4)(5), y por la histeroscopia ambulatoria que permite la biopsia dirigida.
Obejtivos
Los objetivos de este estudio son conocer: 1), la incidencia del adenocarcinoma de endometrio en las mujeres con metrorragias postmenopáusicas o metrorragias premenopáusicas y mujeres con ecografías patológicas asintomticas; 2), la utilidad que tiene el diagnóstico histeroscópico morfológico, es decir la histeroscopia sin biopsia en el diagnóstico del adenocarcinoma de endometrio, este sería el objetivo principal; y 3), comprobar si hay alguna correlación entre el tipo de diagnóstico histeroscópico y el estadio clínico en que se encuentra el cáncer en el momento en que se hace el diagnóstico.
Metodología
Se estudió una población constituida por mujeres que padecían metrorragias, postmenopáusicas o premenopáusicas o que siendo asintomáticas presentaban exploraciones ecográfícas patológicas; fundamentalmente presentaban línea endometrial engrosada, a juicio del médico que efectuó la exploración, y que eran enviadas a nuestra consulta por su ginecólogo correspondiente. Se trata de un estudio observacional y prospectivo, realizado en un solo centro hospitalario. Las histeroscopias se hicieron entre los años 1996 y 2010, con un histeroscopio Olympus de flujo continuo con vaina de 4,5 o 5,5 mm, con suero fisiológico como medio de distensión y una presión intrauterina de 100 mm de Hg conseguida con una bomba de presión con manguito hinchable. Durante los cinco primeros años del estudio también se utilizó un histeroscopio Storz de 5 mm con gas como medio de distensión, con un histeroflátor Storz. Las biopsias se practicaron con una cánula de Novak o de Cornier si el proceso era difuso, o dirigida con tijera y pinza de flujo continuo. Cuando los pólipos se resecaron en la consulta se utilizaron tijeras y pinza de flujo continuo y cuando fue en quirófano se hizo con un resector Storz, con glicina 1,5% como medio de distensión y bomba de control de presión intrauterina Storz con una presión inferior a 100 mm Hg. En los años en que se hicieron las histeroscopias con CO2 y fue necesaria la biopsia dirigida se usó esta misma tecnología. Las histeroscopias que no se pudieron practicar en consulta se hicieron en quirófano con anestesia general o raquídea, se excluyeron del estudio, teniéndose en cuenta, únicamente, para conocer la incidencia de adenocarcinoma de endometrio. Desde el año 2000 se utilizó anestesia local cuando había una estenosis del canal endocervical o cuando la mujer se quejaba de dolor. La anestesia utilizada fue la intracervical con jeringa y aguja de dentista y articaina aplicada en cuatro puntos. Los datos generales, personales (edad, menopausia, tensión arterial, peso, talla), los de la histeroscopia, la biopsia y la cirugía, se registraron en una base de datos de Microsoft Acces diseñada para este fin. El diagnóstico histeroscópico se agrupó para hacer el análisis más sencillo como se describe a continuación: - Sin patología endometrial maligna (SPEM) Se recoge bajo este término la cavidad uterina normal, malformada, con sinequias, DIU, restos placentarios… y endometrio atrófico, activo, hipertrófico que no impresiona de patología maligna. - Pólipo endometrial: formación endometrial sesil o pediculada con características similares al endometrio circundante, consistencia blanda cuando son mucosos y firme y elástica cuando son fibrosos. - Hiperplasia de endometrio: endometrio engrosado con quistes pequeños y vascularización aumentada. Estos tres tipos diagnósticos se incluyen en el grupo de “negativos para cáncer”, conservándolos aquí para que pueda conocerse mejor en que consisten los falsos negativos. - Histeroscopia de sospecha: casos en que se observan proliferaciones focales del endometrio que se diferencian del resto; en ocasiones presentan alteraciones vasculares, o pólipos endometriales fibrosos de consistencia blanda, excrecencias en su superficie, epitelización incompleta, coloración blanquecina o alteraciones vasculares. - Adenocarcinoma: Cuando se constata la proliferación endometrial focal o difusa del endometrio, de consistencia blanda, con zonas de necrosis y alteraciones vasculares que cumplen con los criterios de Sugimoto (6). Se agrupan, juntas, las biopsias de adenocarcinoma y de hiperplasia con atipias, por el riesgo elevado que tienen de asociarse con adenocarcinoma, para tratar de conseguir los objetivos planteados en nuestro estudio. Con los adenocarcinomas se establecieron dos grupos: Tipo I que recoge todos los adenocarcinomas de tipo endometrioide, G1 y G2 y sus variantes. Tipo II: tumores endometriodes G3, indiferenciados, serosos papilares, de células claras y carcinosarcomas. Cada uno de estos dos grupos se subdividió en otros dos según el estadio de la clasificación de la FIGO de 2009: un grupo lo compusieron los estadios Ia y el otro se formó con el resto de los estadios agrupado. En el periodo de tiempo del estudio se hicieron 17.602 histeroscopias, pudiendo verse en la tabla 1 el motivo de su práctica. Se excluyeronn aquellas en que no constaba el diagnóstico y las que no se hicieron por metrorragia postmenopáusica, premenopáusica o ecografía patológica. También se excluyeron aquellas en las que no se pudo hacer un diagnóstico por estenosis del canal o por metrorragia que imposibilitaba su realización; únicamente se tuvieron en cuenta para conocer la incidencia de cáncer en cada grupo estudiado. En total se incluyeron 3.306 histeroscopias con metrorragia postmenopáusica, 4.694 con metrorragia premenopáusica y 4.636 con ecografía patológica; 1962 pacientes eran premenopáusicas y 2.665 menopáusicas. • Tabla 1. Indicaciónes de las histeroscopias
Resultados
Se hallaron 424 casos de adenocarcinomas, entre las metrorragias postmenopáusicas, incidencia de 12,6% si se tienen en cuenta todas las histeroscopias y de 18,3% si se consideran solamente las biopsiadas; 50 adenocarcinomas entre las metrorragias premenopáusicas incidencia de 1,1% ó 1,3% y 62 en la ecografía patológica, incidencia de 1,3% y 1,7% respectivamente. Además se diagnosticaron 201 casos de hiperplasia con atipias de acuerdo con los criterios referidos (Sugimoto) (7). • Tabla 2. Diagnóstico histeroscópico por cada grupo de indicación. En la tabla 2 se puede ver el diagnóstico histeroscópico en cada grupo estudiado. La histeroscopia morfológica diagnósticó el 78% de los casos de cáncer en las metrorragias postmenopáusicas; el 46% de los de las premenopáusicas y el 50% en el grupo de las ecografias patológicas. El diagnóstico histeroscópico de sospecha y de falso negativo es de 13,9% y 4,4% en la metrorragia postmenopaúsica, de 22,6% en la metrorragia premenopáusica y de 27,7% y 16,1% respectivamente en la ecografía patológica. • Tabla 3. Validación de la histeroscopia morfológica para confirmar o descartar una adeocarcinoma de endometrio. LR: Likelihood ratio (cociente de probabilidad o razón de verosimilitud). La validez que posee la histeroscopia morfológica diagnóstica para detectar o descartar la existencia de un adenocarcinoma de endometrio se muestra en al tabla 3, cuyos resultados para la sensibilidad y especificidad elevados, los valores predictivos negativos y su interpretación conjunta sustentan la importancia de nuestro estudio y se comentarán en la discusión. Los falsos negativos por cada grupo diagnóstico pueden verse en la tabla 4. La mayor psrte de ellos se produjo en las metrorragias postmenopáusicas y las ecografias patológicas, con diagnóstico fundamentalmente de pólipos 14/19 casos y 7/10 respectivamente en esos dos grupos, mientras que en el grupo de las metrorragias premenopáusicas, el falso negativo se diagnosticó principalmente de hiperplasia (5/12). • Tabla 4. Falsos negativos diagnósticos de adenocarcinoma Cuando el diagnóstico histeroscópico fue un falso negativo el porcentaje de adenocarcinoma fue de 6% en el grupo de las metrorragias postmenopáusicas y, también, en el de las ecografías patológicas y de 20% en los casos de metrorragia premenopáusica. Sin embargo, cuando el diagnóstico histeroscópico fue de adenocarcinoma el porcentaje diagnóstico fue de 86% en la metrorragia postmenopáusica y de 100% en la metrorragia postmenopáusica y en la ecografía patológica. En cuanto a las hiperplasias con atipias, tabla 5, hubo en total 201 casos y se practicó histerectomía a 146 (72,6%), encontrando 39 adenocarcinomas en ellas (26,1%). • Tabla 5. Hiperplasia con atipias: número total, número de histerectomías y adenocarcinomas en las diferentes indicaciones HCA: Hiperplasia con atipias; HT: Histerectomía; ADC. Adenocarcinoma El tipo tumoral y el estadio se pueden ver en la tabla 6. • Tabla 6. Adenocarcinomas de tipo I y II según diagnóstico histeroscópico. En la metrorragia postmenopáusica el porcentaje del adenocarcinoma de tipo I fue de 77% (286/371) y el de tipo II de 22,9% (80/367); en la metrorragia premenopáusica de 83,6% (38/44) y 13,6% (6/44) y en la ecografía patológica de 88.2% (45/51) y 11,7% (6/51) respectivamente. El diagnóstico de adenocarcinoma supone en los casos de metrorragia postmenopáusica el 79,5% (155/195) y el de sospecha y falso negativo de 20,5% (40/195). En las metrorragias premenopáusicas el 36,6% (11/30) y 63,3% (19/30) y en la ecografía patológica de 50% (19/47) y 50% (19/38) respectivamente.
Discusión y Conclusiones
El adenocarcinoma de endometrio es el cáncer más frecuente del tracto genital inferior en los países desarrollados y la metrorragia es el síntoma más frecuente coincidentemente con lo que se observa en este estudio. a. Sobre la realización de la histeroscopia y otras pruebas diagnósticas en el adenocarcinoma de endometrio.- Entre las pruebas diagnósticas más empleadas, por su rentabilidad diagnóstica se encuentra en primer lugar la biopsia de endometrio a ciegas. Se trata de un método diagnóstico sencillo, rápido y bien tolerado, con una seguridad alta cuando se obtiene suficiente endometrio para estudio histológico y el diagnóstico es de adenocarcinoma5; el inconveniente es que se le pueden escapar algunas lesiones, como es fácil de comprender en casos focales o de localización aberrante, etc, en su realización técnica. La ecografía vaginal tiene valor para descartar el diagnóstico de adenocarcinoma de endometrio cuando la línea endometrial es menor de 3 (6) a 5 (7) mm en la metrorragia postmenopáusica, pero cuando es superior necesita de algún otro método diagnóstico: biopsia, legrado o histeroscopia (8). La histeroscopia diagnóstica es el método utilizado por nosotros en este estudio que muestra una parte importante de nuestra casuística, la más reciente. El estudio al ser tan prolongado en el tiempo, y con tantos casos tiene algunos sesgos y dificultades para el análisis pero permite conocer lo que ha sido la histeroscopia a lo largo del tiempo. Sirve para confirmar que los criterios de adenocarcinoma de Sugimoto diagnostican el cáncer en un porcentaje muy alto de casos. Estos casos suelen corresponderse con adenocarcinomas evolucionados. Pero no todos los adenocarcinomas cumplen con los criterios de Sugimoto (10), de forma que hemos recurrido en algunos casos de gran dificultad diagnóstica, a incluirlos en el estudio como ”diagnóstico de sospecha”, que poseen menor seguridad diagnóstica pero que obligan a un seguimiento estricto de las pacientes, porque en la mayoría de los casos se corresponden con estadios iniciales de adenocarcinomas de endometrio que expresan todavía escasos signos de malignidad, en lo que radica su dificultad diagnóstica. El problema más importante se comprende que es el de los falsos negativos de la histeroscopia. En su mayoría se trata de pólipos endometriales. La revisión a posteriori de los videos grabados permite ver características que no se consideraron la primera vez, cuando se estudiaron, tratándose en la a mayoría de estos casos de estadios iniciales de adenocarcinomas también. En otras ocasiones se corresponden con endometrios hipertróficos y polipoideos que en la biopsia pudieron ser diagnosticados como hiperplasias sin atipias y que con el paso del tiempo evolucionarán a cáncer. Por último, cuando se revisan los videos de falsos negativos que al hacer la histeroscopia diagnóstica se consideraron exentos de patología maligna (SPEM), se halla que algunos, incomprensiblemente, fueron considerados erróneamente como SPEM y no como adenocarcinomas. Otros casos de falsos negativos se corresponden con tumoraciones intrauterinas que pueden semejar un mioma, por ejemplo. b. La histeroscopia diagnóstica morfológica en el diagnóstico del adenocarcinoma de endometrio. De nuestro estudio se desprende que el diagnóstico morfológico histeroscópico de adenocarcinoma de acuerdo con los criterios de Sugimoto, es excelente como se prueba por los resultados obtenidos que se muestran en las tablas 2 a 4. Se hace preciso señalar la bondad de esta prueba pues, aunque la histeroscopia es ampliamente realizada en nuestro país, su acreditación viene determinada por la facilidad con que permite tomar muestras histológica que sustentan el diagnóstico. En ellos se señala que, en las metrorragias postmenopáusicas, solamente con la visualización histeroscópica, se llegó al diagnóstico de certidumbre o de sospecha de malignidad endometrial en el 94,7 % de los casos de adenocarcinoma presentes en las pacientes, con una tasa de falsos negativos del 4,4%, solamente, que se produjeron principalmente en casos incipientes. En las metrorragias premenopáusicas en que la incidencia del adenocarcinoma es menos frecuente y de mayor dificultad du disgnóstico la tasa de falsos negativos ascendió al 22,6% y en los casos de estudio por ecografía patológica al 16, 1%. El diagnóstico de sospecha, que es difícil de comprende y de explicarr, se hace con una baja frecuencia: 7,8% en la metrorragia postmenopáusica, 1,6% en la metrorragia premenopáusica y 1,9% en la asintomática. Se confirmó el adenocarcinoma en 19,4% en la metrorragia postmenopáusica; 26,9 % en la metrorragia premenopáusica; 19,3% en la asintomátca. La especificidad es menor que cuando se utilizan los criterios de Sugimoto. Además hubo una tasa alta de hiperplasia con y sin atipias. La biopsia de hiperplasia con atipias es un escollo en el manejo del adenocarcinoma de endometrio obligando a practicar una histerectomía por el riesgo concomitante de adenocarcinoma y el de evolución a cáncer descrito. Sin embargo, la tasa de adenocarcinomas en nuestro estudio es baja cuando el diagnóstico histeroscópico es de pólipo, hiperplasia y SPEM. c. Validación de la histeroscopia para el diagnóstico de adenocarcinoma de endometrio.-- Para su validación hemos utilizado las pruebas de incertidumbre, cuyos resultados se exponen en la tabla 3. La Likelihood ratio (razón de verosimilitud o cociente de probabilidad), prueba fundamental, que se configura como el índice que engloba la sensibilidad y especificidad así como a sus complementarios, muestra que los resultados que obtenemos en nuestro estudio en el diagnóstico del adenocarcinoma en el grupo de metrorragias postmenopáusicas consiguen puntuaciones de clase A, Según investigaciones sobre validación de síntomas, signos y pruebas de algunas enfermedades prevalentes y agudas que se realizan en la universidad Miguel Hernández (11), con estos resultados (CP19,5; CP 0,08), el diagnóstico, del adenocarcinoma en una paciente que lo padezca es 19,5 veces más probable que en una paciente que no lo tenga, con un cociente de probabilidad negativo, lo que sería un falso positivo, de 0,08. Los resultados en las metrorragias premenopáusicas o ecografías patológicas son inferiores en términos de descartar la existencia de un adenocarcinoma. (LR negativo con valores de CP de 0,25 y 0,18, respectivamente), pero sus valores para el diagnóstico de un adenocarcinoma (CP+ de 50 y 26,4 respectivamente también) son buenos, lo que en conjunto los agruparía dentro de los resultados que expresan utilidad diagnóstica. La causa de la disminución del valor de la prueba en este tipo de pacientes con enfermedades menos prevalentes y generalmente incipientes, estriba en el elevado número de falsos negativos y diagnósticos de sospecha ya que los tumores en estadio temprano son poco expresivos y no dan la imagen con las características de Sugimoto, confundiéndose en su mayoría con pólipos, hiperplasia o endometrios anómalos. d, Correlaciones diagnósticas . Sobre los tipos tumorales y los estadios en que se diagnostican, explicaciones en relación con las del apartado anterior,, así como las de los propios datos de la LR podrían considerarse. Algunas discordancias diagnósticas podrían explicarse por las diferencias de poblacion que muestran datos diferentes siendo más frecuentes los estadios tempranos en premenopáusicas y en pacientes con ecografías patológicas y en adenocarcinomas endometrioides. No puede establecerse una correlación pero se evidencaia que los falsos negativos y los diagnósticos de sospecha son mas frecuetes en el grupo de las postmenopáusicas que en los otros dos. Conclusiones En nuestra experiencia, que se muestra parcialmente, de los resultados de este estudio, podemos concluir que: 1. Nuestros datos deberían servir e indicar al clínico las probabilidades de hallar un cáncer de endometrio en la atención a sus pacientes oon metrorragias o ecografías patológicas o sospechosas: 12,6%; en las metrorragias postmenopáusicas; 1,1% en el de las metrorragias premenopáusicas y 1,3% cuando la indicación para realizar una histerooscopia es determinada por una ecografía patológica. 2. El estudio morfológico para el diagnóstico del adenocarcinoma de endometrio por histeroscopia es un método magnífico en nuestra experiencia como lo muestran los resultados que se pueden ver en las tablas precedentes, consiguiéndose una validación absoluta (Nivel A de evidencia), para el diagnóstico morfológico histeroscópico en el diagnóstico de los adenocarcinomas en el grupo de mujeres que más frecuentemente los presentan, mujeres postmenopáusicas con metrorragias. El grado de validación fue menor en el caso de pacientes premenopáusicas o con ecografías patológicas (Nivel C). 3. Cuando a la histeroscopia se le añade la biopsia dirigida entonces el valor diagnóstico es prácticamente definitivo con una tasa muy baja de falsos negativos de adenocarcinoma de endometrio y con la ventaja de que es una prueba ambulatoria bien tolerada con una tasa altísima de éxito, 4. Existe una amplia relación entre el estadio y el tipo tumorales (tabla 6). Hay muchos más falsos negativos en los adenocarcinomas de tipo de tipo I (endometrioides) y en estadios IA en los tres grupos del estudio que cuando los casos son de tipo II y los estadios son más avanzados. Lo concluido habrá de tenerse en consideración a la hora de establecer protocolos de estudio y unidades diagnósticas que precisarán siempre, de consideraciones y estudios y presupuestoe económicos adecuados a las circunstancias del medio en el que se desarrolle la actividad. Por otra parte un inconveniente importante, el único realmente, es que necesita de personal bien entrenado, con amplia experiencia.
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Autores de la comunicación
Alfonso Herruzo Nalda
Francisco de Borja Rivero de Torrejón
Póster
