Pólipo endometrial y adenocarcinoma de endometrio. diagnóstico y tratamiento histeroscópicos.
Introducción
El pólipo endometrial es un hallazgo frecuente cuando se utiliza como método diagnóstico la ecografía y la histeroscopia. El pólipo endometrial es una proliferación benigna del endometrio con crecimiento sésil o pediculado. El riesgo de malignización o de contener un adenocarcinoma es bajo. El adenocarcinoma de endometrio es una proliferación maligna del endometrio, en su fase inicial algunos casos pueden dar imagen de pólipo endometrial, y puede ser difícil o incluso imposible de distinguir del pólipo benigno por ecografía e histeroscopia. Durante largo tiempo se ha aceptado, casi por unanimidad, que todos los pólipos endometriales debían ser resecados, hoy esta actitud va cambiando. Los motivos que justifican la resección son varios. El principal ha sido evitar el riesgo de degeneración maligna ya que un porcentaje importante de los pólipos resecados se asocian con hiperplasia de endometrio, que se ha considerado que es la lesión precursora del adenocarcinoma de endometrio de tipo endometrioide. La hiperplasia de endometrio en el pólipo endometrial es muy discutida. Otro motivo, es que se ha visto como causa de hemorragia genital, aunque no todos los pólipos causan metrorragia. Además, muchos pólipos endometriales tienen un tamaño que permite su extracción en la misma consulta y se puede hacer en el momento de la histeroscopia diagnóstica, ver y tratar; y como los de gran tamaño son los que más riesgo tienen de contener cáncer también se resecan, al final todos son resecados. Hay autores que ha señalado que el riesgo de cáncer en mujeres con pólipo sin metrorragia es muy bajo o inexistente. La ecografía transvaginal se ha usado y se sigue usando como diagnóstico precoz del cáncer de endometrio, o como orientación, aunque no hay ninguna base científica que lo haya demostrado, es capaz de medir con precisión el grosor endometrial, y porque en el cáncer de endometrio está engrosada, pero también en el pólipo endometrial, y es la patología más frecuente, y como todos los pólipos deben ser resecados estos también. Desde el punto de vista de la histeroscopia algunos autores cifran el riesgo de adenocarcinoma en 0.3% de los pólipos endometriales mientras que otros refieren cifras de hasta el 4,8% y estos últimos consideran que todos deben ser resecados.
Obejtivos
El objetivo principal que se estableció al plantearse este estudio era conocer la prevalencia existente de adenocarcinomas cuando el diagnóstico histeroscópico es de pólipo endometrial y de “pólipo de sospecha” y el estadio del adenocarcinoma en que se encuentran en la cirugía de estadiaje. y como consecuencia cuál debe ser el tratamiento de los pólipos endometriales a la luz de los resultados hallados
Metodología
Hemos revisado las histeroscopias que se practicaron en nuestra consulta entre el 1 de enero del año 2.000 y el 31 de marzo de 2.012. Los motivos de consulta fueron la metrorragia postmenopáusica, metrorragia premenopáusica y la ecografía patológica ( LE mayor de 5 mm) en paciente sin metrorragia, y el resto son las demás indicaciones agrupadas. Dentro de esta población hemos identificado todos los casos de malignidad y los que tuvieron cáncer tras biopsia de hiperplasia con atipia. El estudio fue observacional y prospectivo. Los datos personales: edad, menopausia, hipertensión diabetes…, los de la histeroscopia, biopsia y de la pieza de histerectomía se registraron en un archivo digital diseñado en Access. Todas las histeroscopias en consulta se han practicado con un histeroscopio Olympus de flujo continuo, con suero fisiológico como medio de distensión, con una presión de 100 mm Hg. La biopsia se obtuvo con cánula de Novak o Cornier en unos casos y en el resto con tijera y pinza de flujo continuo. La resección de los pólipos en consulta se resecaron con tijera de flujo continuo y se extrajeron con la pinza, en quirófano se hicieron con un resector Storz de 9,5 mm, glicina como medio de distensión con bomba de irrigación Storz con una presión de 100 mm Hg. El material obteni Todas las histeroscopias en la consulta se practicaron con un histeroscopio Olympus de flujo continuo, con suero fisiológico como medio de distensión, con una presión de 100 mm Hg. La biopsia se obtuvo con cánula de Novak o Cornier en unos casos y en el resto con tijera y pinza de flujo continuo. Se resecaron los pólipos en consulta con tijera de flujo continuo y se extrajeron con la pinza y en quirófano con un resector Storz de 9,5 mm, con glicina como medio de distensión con bomba de irrigación Storz con una presión de 100 mm Hg. El material obtenido se envió al servicio de anatomía patológica en un bote de plástico con formol. El estadio de la enfermedad se ha establecido de acuerdo con el sistema FIGO de 2009 de cáncer de endometrio. Se han hecho dos grupos para poder comparar entre ellos para conocer la severidad de la enfermedad: Uno, de bajo riesgo, que comprende los casos de hiperplasia y de adenocarcinoma bien y moderadamente diferenciado (G1 y G2) estadio IA; y otro de alto riesgo que comprende los endometriodes IA G3 y los IC y superiores, y los de tipo 2 (serosos, células claras, carcinosarcomas…). En cuanto a los diagnósticos de pólipo se considera que cuando se daignóstica un Pólipo (PE): se corresponde con una tumoración sesil o pediculada, con características similares a las del endometrio circundante. Pueden ser mucosos, en general suelen ser blandos, y fibrosos, la consistencia es firme y elástica. Pólipo con sospecha: son pólipos con uno o más de los siguientes criterios morfológicos: pólipos de aspecto fibroso que a la palpación son blandos; de color blancos; con alteraciones vasculares, zonas de necrosis, incompletamente epitelizados o con excrecencias en la superficie.
Resultados
Entre el 1 de enero del año 2000 y el 31 de marzo del 2013 se hizo diagnóstico histeroscópico de pólipo en 5058 histeroscopias, de las 14067 (35.9%) histeroscopias practicadas en este periodo de tiempo. Excluimos del estudio 385 pólipos porque no se hizo biopsia, 67 porque la biopsia fue insuficiente y 90 porque la biopsia fue de mioma. En total se incluyeron 4.518 histeroscopias. En este mismo periodo se hizo diagnóstico de pólipo sospechoso en 149 casos. En los pólipos endometriales el motivo de consulta fue en 1032 (22.8%) metrorragia postmenopáusica, en 1.092 (24,1%) metrorragia premenopáusica, y en 1954 (43,2%) una ecografía patológica en mujer sin metrorragia, y en 528 (11,6%) el motivo fue otro. Tabla 1. Indicación de las histeroscopias. En los pólipos endometriales se hizo diagnóstico histológico de adenocarcinoma en 26 casos, 0,57% (26/4518). En 20 la biopsia fue de adenocarcinoma, en 5 de hiperplasia con atipias y en 1 de hiperplasia con atipias/adenocarcinoma, tabla 2.. En los pólipos sospechosos el número de adenocarcinomas fue de 19 (12,7%), en 14 la biopsia fue de adenocarcinoma y en 5 de hiperplasia con atipias. Tabla 2. Pólipo endometrial, biopsia de endometrio. La edad media en los adenocarcinomas entre los pólipos endometriales fue de 64,3 años, rango entre 31 y 91 años, y desviación estándar de 13,2. Entre los pólipos de sospecha la edad media fue de 64,9, con un rango entre 50 y 89 años y una desviación estándar de 11,9. En los pólipos endometriales, tabla 3, en la biopsia hubo 89 hiperplasias con atipias:, se hizo histerectomía en 62 y se encontraron 5 adenocarcinomas, 8% (5/62), todos fueron endometrioides, estadio IA, sin infiltración del miometrio . Además hubo 3 biopsias de hiperplasias con atipias/adenocarcinomas, se hizo histerectomía en todas encontrando 1 adenocarcinoma endometrioide, G2, estadio IA, con infiltración de miometrio. Y 20 adenocarcinomas. No se hizo cirugía en tres, en dos por estadio tumoral avanzado. En las operadas no se encontró patología en 2, casualmente las dos tuvieron biopsia de seroso papilar, y a las dos se había practicado cirugía completa de estadiaje. En 11 fueron endometrioides, todos estadio IA, en 5 no hubo infiltración miometrial ; en las cuatro restantes hubo enfermedad fuera del útero. Tabla 3. Pólipo endometrial, adenocarcinomas de endometrio, AP HT La incidencia de adenocarcinoma en el pólipo endometrial fue en la metrorragia postmenopáusica de 1,2% (12/1032); en la metrorragia premenopáusica de 0,3% (3/1092); y en la ecografía patológica 0,3% (6/1954); en las 5 restantes la indicación fue del grupo otros: tres estaban siendo controladas con histeroscopia por biopsia de hiperplasia compleja con atipias, tras la resección de un pólipo, una había acudido con biopsia de adenocarcinoma, y la restante, que era asintomática, aportaba un TAC con tumoración intrauterina,. Tabla 4. Pólipo de sospecha, adenocarcinomas de endometrio, AP HT Entre los pólipos sospechoso hubo 149 casos, tabla4, encontrando 19, adenocarcinomas, 12,7% (19/149). En 14 la biopsia fue de adenocarcinoma y en 5 de hiperplasia con atipias. Se hizo cirugía en 18, y no se encontró cáncer en 4, en una no se encontró patología, en una hubo HSA y en 2 HCA; en 11 hubo adenocarcinoma endometrioide: nueve bien diferenciado (G1) y 2 moderadamente (G2), todos estadio IA, cuatro con afectación miometrial; en el resto, 3, todos fueron serosos papilares: uno estadio IA y en los otros dos hubo afectación extrauterina.
Discusión y Conclusiones
El pólipo endometrial es muy frecuente1, la incidencia general en este estudio es de 35,9%. En las asintomáticas con ecografía patológica la incidencia, en este estudio, es de 43,4%, casi tanto como cuando se suma la incidencia en mujeres con metrorragia pre y postmenopáusica, que es de 46%. La edad media de las mujeres con cáncer en este estudio es de 64 años como en el estudio de Gambaduro y cols1 No analizamos los demás factores de riesgo que han sido suficientemente estudiados por otros autores. El riesgo de hiperplasia en el pólipo endometrial es alto, en este estudio 12% hiperplasia sin atipias y 2% con atipias, La reproductibilidad del diagnóstico histológico de la hiperplasia de endometrio es baja en general, cuando el estudio se hace con biopsia de endometrio, y especialmente ocurre en el pólipo endometrial8. El incluir la hiperplasia con atipias en el estudio está plenamente justificado después del artículo de Trimble y cols9 en el que dan cifras de adenocarcinoma de 42,6% y recomiendan la histerectomía como tratamiento en todas las mujeres con el deseo genésico cumplido. Bajo nuestro punto de vista parece una exageración ya que en este estudio el porcentaje de adenocarcinomas es de 8% en los pólipos endometriales con biopsia de HCA, y no se encontró patología en más de la mitad; sin embargo en el pólipo sospechoso la incidencia de cáncer es de 27,7%. Dada la baja incidencia de adenocarcinoma en los pólipos endometriales quizás se podría controlar con histeroscopia y biopsia a las mujeres que no tienen signos de alarma en el pólipo ni en el endometrio, ya que la histeroscopia con biopsia es una prueba diagnóstica muy segura y bien tolerada10. El riesgo de pólipo maligno se ha considerado que está entre el 0,8%3 y el 3%4. En nuestro estudio el riesgo general de adenocarcinoma es de 0,57%, en caso de metrorragia postmenopáisica es de 1,2%, en mujeres con metrorragia premenopáusica de 0,3% y en la asintomática con ecografía patológica de 0,3%. Estamos de acuerdo con Torrejón y cols cuando afirman que la práctica de histeroscopia en todas las mujeres con diagnóstico de pólipo no se sostiene con la incidencia reportada en su estudio1, 1,5% y en el nuestro.. el metanalisis de Rijk 13 aparecido en estos dáis pone de manifiesto que el riesgo de adenocarcinoma en caso de pólipos con hiperplasia atípica es de 5,17%.. El tratamiento ideal de los pólipos endometriales es la resección histeroscópica. La resección de todos los pólipos endometriales, ha sido una práctica generalizada en muchos centros y continua siéndolo en algunos, la AAGL7 no recomienda la polipectomía sistemática. Con los datos de incidencia de este estudio queda en entredicho la polipectomía sistemática, a pesar de que sea una intervención fácil y de bajo riesgo6. Sí estaría indicada en los pólipos sospechosos porque la incidencia de adenocarcinoma es de 12,7%, aunque nunca se puede asegurar que no se pierda algún adenocarcinoma, de hecho en este periodo de estudio 3 adenocarcinomas fueron diagnosticados como pólipo endometrial por el autor de este estudio. Poco se ha publicado sobre las características histeroscópicas que pueden diferenciar a un pólipo benigno de otro maligno11. Pero puede haber una serie de detalles que pueden diferenciar un pólipo endometrial de un pólipo con adenocarcinoma: La consistencia del pólipo con adenocarcinoma suele ser blanda, la palpación del pólipo es importante, se puede hacer con la tijera o la pinza de flujo continúo. La irregularidad en la superficie del pólipo es un criterio de sospecha así como la epitelización imcompleta de su superficie, siempre hay que ver toda la superficie del pólipo buscando las excrecencias e irregularidades y estas zonas deben de ser biopsiadas. Cuando los pólipos son muy grandes, es difícil de verlos en su totalidad, estos pólipos deben ser siempre resecados. Son criterios de sospecha el color más blanco del pólipo, y la vascularización anómala aunque algunos pólipos pueden tener una vascularización aumentada siendo difícil de distinguirla salvo que sea muy anómala. Hay pólipos que se asocian con alguna proliferación del endometrio focal y discreta, en estos casos el adenocarcinoma está en el endometrio y no en el pólipo. Algunos pólipos no presentan ninguna característica diferencial, en general suelen ser pólipos no atróficos. Para Ferrazzii y cols12 el tamaño del pólipo es un factor de riesgo para adenocarcinoma pero no siempre el adenocarcinoma está en los pólipos grandes. Los adenocarcinomas fueron de tipo endometrioide en 74% (17/23) en los pólipos endometriales, y de 83,3% (15/18) en los pólipos sospechosos. Cuando fueron de tipo I, endometriodes, el estadio fue IA, mientras que cuando fueron de tipo 2 en la mayoría hubo extensión extrauterina. (Tabla 3 y 4). Tampoco parece haber diferencia en cuanto a estadio entre pólipos endometriales y pólipos sospechosos, lo que si hay diferencia es en el estadio entre los de tipo I y II como ya se ha referido en la bibliografía. Conclusiones a. Los pólipos endometriales son una proliferación benigna del endometrio con bajo riesgo de malignizar; excepcionalmente pueden contener un adenocarcinoma oculto. Sin embargo, el adenocarcinoma es una proliferación maligna en el endometrio que en sus formas iniciales pueden tener por histeroscopia las características de un pólipo de endometrio, pudiendo ser causa de confusión, pero aunque la distinción no siempre es fácil, la mayoría de las veces se pueden diferenciar del pólipo .* b. los resultados de este estudio ponen en entredicho la polipectomía sistemática propugnada antes, y todavía por algunos, que a pesar de su facilidad práctica debería reservarse a los pólipos "sospechosos" o a los que sean muy grandes.
Bibliografía
1. Gambadauro P, Martínez MA, Schneider J. Torrejón R. Malignant and premalignant changes in the endometrium of women with an ultrasound diagnosis of endometrial polyp. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2014; 1-5. 2. Alcazar JL.: Hallazgos histeroscópicos en mujeres asintomáticas con ecografía sugestiva de patología endometrial. Prog Obstet Ginecol. 2011; 54: 476-7 . 3. Savelli L, De Iaco P , Santini D , Rosati F , Ghi T , Pignotti E et al . Histopathologic features and risk factors for benignity, hyperplasia, and cancer in endometrial polyps . AJOG . 2003;188: 927-31. 4. Lee SC, Kaunitz AM, Sanchez-Ramos L, Rhatigan RM . Potential of endometrial polyps: a systematic review and meta-analysis . Obstet GynecoL 2010 116: 1197-205. 5. Peri T , Rahimi K , Ramanakumar AV , Wou K , Pilavdzic D , Franco EL et al .2010 . Are endometrial polyps true cancer precursors? American Journal of Obstet GynecoL; 203:232. e1-6. 6. Papalampros P , Gambadauro P , Papadopoulos N , Polyzos D , Chapman L , Magos A. Th e mini-resectoscope: a new instrument for office hysteroscopic surgery . Acta Obstet GynecoLScand. 2009; 88: 227-30. 7. AAGL (American Association of Gynecologic Laparoscopists). AAGL practice report: practice guidelines for the diagnosis and management of endometrial polyps. J Min Inv Gynecol; 2012;19: 3–10. 8. Silverberg S. Problems in the Differential Diagnosis of Endometrial Hyperplasia and Carcinoma. Mod P 2000;13: 309–27.. º9- Trimble CL, Kauderer J , Zaino R , Silverberg S, Lim PC, Burke JJ 2nd et al . 2006 . Concurrent endometrial carcinoma in women with a biopsy diagnosis of atypical endometrial hyperplasia: a Gynecologic Oncology Group study . Cancer 106: 812–9. 10. Marcone E, Zupi E, Valli E, Di Felice M, Solima E, Romanini C. Hysteroscopic appearance of benign and malignant endometrial polyps. What are the differences? J Am Assoc Gynecol Laparosc 1994(Aug. 1);4, part 2:S21 11- Manchanda R, Menon U, Michaelson-Cohen R, Beller U, Jacobs I. Hereditary non-polyposis colorectal cer or Lynch syndrome: the gynaecological perspective. Curr Opin Obstet Gynecol. 2009 Feb;21(1):31-8. 12- Ferrazzi E , Zupi E , Leone FP , Savelli L , Omodei U , Moscarini M et al . 2009 How oft en are endometrial polyps malignant in asymptomatic postmenopausal women? A multicenter study. AJOG 200:235. e1– e6. 13. de Rijk SR1, Steenbergen ME, Nieboer TE, Coppus SF. Atypical Endometrial Polyps and Concurrent Endometrial Cancer: A Systematic Review. Obstet Gynecol. 2016 Sep;128(3):519-25. doi: 10.1097
El pólipo endometrial es un hallazgo frecuente cuando se utiliza como método diagnóstico la ecografía y la histeroscopia. El pólipo endometrial es una proliferación benigna del endometrio con crecimiento sésil o pediculado. El riesgo de malignización o de contener un adenocarcinoma es bajo. El adenocarcinoma de endometrio es una proliferación maligna del endometrio, en su fase inicial algunos casos pueden dar imagen de pólipo endometrial, y puede ser difícil o incluso imposible de distinguir del pólipo benigno por ecografía e histeroscopia. Durante largo tiempo se ha aceptado, casi por unanimidad, que todos los pólipos endometriales debían ser resecados, hoy esta actitud va cambiando. Los motivos que justifican la resección son varios. El principal ha sido evitar el riesgo de degeneración maligna ya que un porcentaje importante de los pólipos resecados se asocian con hiperplasia de endometrio, que se ha considerado que es la lesión precursora del adenocarcinoma de endometrio de tipo endometrioide. La hiperplasia de endometrio en el pólipo endometrial es muy discutida. Otro motivo, es que se ha visto como causa de hemorragia genital, aunque no todos los pólipos causan metrorragia. Además, muchos pólipos endometriales tienen un tamaño que permite su extracción en la misma consulta y se puede hacer en el momento de la histeroscopia diagnóstica, ver y tratar; y como los de gran tamaño son los que más riesgo tienen de contener cáncer también se resecan, al final todos son resecados. Hay autores que ha señalado que el riesgo de cáncer en mujeres con pólipo sin metrorragia es muy bajo o inexistente. La ecografía transvaginal se ha usado y se sigue usando como diagnóstico precoz del cáncer de endometrio, o como orientación, aunque no hay ninguna base científica que lo haya demostrado, es capaz de medir con precisión el grosor endometrial, y porque en el cáncer de endometrio está engrosada, pero también en el pólipo endometrial, y es la patología más frecuente, y como todos los pólipos deben ser resecados estos también. Desde el punto de vista de la histeroscopia algunos autores cifran el riesgo de adenocarcinoma en 0.3% de los pólipos endometriales mientras que otros refieren cifras de hasta el 4,8% y estos últimos consideran que todos deben ser resecados.
Obejtivos
El objetivo principal que se estableció al plantearse este estudio era conocer la prevalencia existente de adenocarcinomas cuando el diagnóstico histeroscópico es de pólipo endometrial y de “pólipo de sospecha” y el estadio del adenocarcinoma en que se encuentran en la cirugía de estadiaje. y como consecuencia cuál debe ser el tratamiento de los pólipos endometriales a la luz de los resultados hallados
Metodología
Hemos revisado las histeroscopias que se practicaron en nuestra consulta entre el 1 de enero del año 2.000 y el 31 de marzo de 2.012. Los motivos de consulta fueron la metrorragia postmenopáusica, metrorragia premenopáusica y la ecografía patológica ( LE mayor de 5 mm) en paciente sin metrorragia, y el resto son las demás indicaciones agrupadas. Dentro de esta población hemos identificado todos los casos de malignidad y los que tuvieron cáncer tras biopsia de hiperplasia con atipia. El estudio fue observacional y prospectivo. Los datos personales: edad, menopausia, hipertensión diabetes…, los de la histeroscopia, biopsia y de la pieza de histerectomía se registraron en un archivo digital diseñado en Access. Todas las histeroscopias en consulta se han practicado con un histeroscopio Olympus de flujo continuo, con suero fisiológico como medio de distensión, con una presión de 100 mm Hg. La biopsia se obtuvo con cánula de Novak o Cornier en unos casos y en el resto con tijera y pinza de flujo continuo. La resección de los pólipos en consulta se resecaron con tijera de flujo continuo y se extrajeron con la pinza, en quirófano se hicieron con un resector Storz de 9,5 mm, glicina como medio de distensión con bomba de irrigación Storz con una presión de 100 mm Hg. El material obteni Todas las histeroscopias en la consulta se practicaron con un histeroscopio Olympus de flujo continuo, con suero fisiológico como medio de distensión, con una presión de 100 mm Hg. La biopsia se obtuvo con cánula de Novak o Cornier en unos casos y en el resto con tijera y pinza de flujo continuo. Se resecaron los pólipos en consulta con tijera de flujo continuo y se extrajeron con la pinza y en quirófano con un resector Storz de 9,5 mm, con glicina como medio de distensión con bomba de irrigación Storz con una presión de 100 mm Hg. El material obtenido se envió al servicio de anatomía patológica en un bote de plástico con formol. El estadio de la enfermedad se ha establecido de acuerdo con el sistema FIGO de 2009 de cáncer de endometrio. Se han hecho dos grupos para poder comparar entre ellos para conocer la severidad de la enfermedad: Uno, de bajo riesgo, que comprende los casos de hiperplasia y de adenocarcinoma bien y moderadamente diferenciado (G1 y G2) estadio IA; y otro de alto riesgo que comprende los endometriodes IA G3 y los IC y superiores, y los de tipo 2 (serosos, células claras, carcinosarcomas…). En cuanto a los diagnósticos de pólipo se considera que cuando se daignóstica un Pólipo (PE): se corresponde con una tumoración sesil o pediculada, con características similares a las del endometrio circundante. Pueden ser mucosos, en general suelen ser blandos, y fibrosos, la consistencia es firme y elástica. Pólipo con sospecha: son pólipos con uno o más de los siguientes criterios morfológicos: pólipos de aspecto fibroso que a la palpación son blandos; de color blancos; con alteraciones vasculares, zonas de necrosis, incompletamente epitelizados o con excrecencias en la superficie.
Resultados
Entre el 1 de enero del año 2000 y el 31 de marzo del 2013 se hizo diagnóstico histeroscópico de pólipo en 5058 histeroscopias, de las 14067 (35.9%) histeroscopias practicadas en este periodo de tiempo. Excluimos del estudio 385 pólipos porque no se hizo biopsia, 67 porque la biopsia fue insuficiente y 90 porque la biopsia fue de mioma. En total se incluyeron 4.518 histeroscopias. En este mismo periodo se hizo diagnóstico de pólipo sospechoso en 149 casos. En los pólipos endometriales el motivo de consulta fue en 1032 (22.8%) metrorragia postmenopáusica, en 1.092 (24,1%) metrorragia premenopáusica, y en 1954 (43,2%) una ecografía patológica en mujer sin metrorragia, y en 528 (11,6%) el motivo fue otro. Tabla 1. Indicación de las histeroscopias. En los pólipos endometriales se hizo diagnóstico histológico de adenocarcinoma en 26 casos, 0,57% (26/4518). En 20 la biopsia fue de adenocarcinoma, en 5 de hiperplasia con atipias y en 1 de hiperplasia con atipias/adenocarcinoma, tabla 2.. En los pólipos sospechosos el número de adenocarcinomas fue de 19 (12,7%), en 14 la biopsia fue de adenocarcinoma y en 5 de hiperplasia con atipias. Tabla 2. Pólipo endometrial, biopsia de endometrio. La edad media en los adenocarcinomas entre los pólipos endometriales fue de 64,3 años, rango entre 31 y 91 años, y desviación estándar de 13,2. Entre los pólipos de sospecha la edad media fue de 64,9, con un rango entre 50 y 89 años y una desviación estándar de 11,9. En los pólipos endometriales, tabla 3, en la biopsia hubo 89 hiperplasias con atipias:, se hizo histerectomía en 62 y se encontraron 5 adenocarcinomas, 8% (5/62), todos fueron endometrioides, estadio IA, sin infiltración del miometrio . Además hubo 3 biopsias de hiperplasias con atipias/adenocarcinomas, se hizo histerectomía en todas encontrando 1 adenocarcinoma endometrioide, G2, estadio IA, con infiltración de miometrio. Y 20 adenocarcinomas. No se hizo cirugía en tres, en dos por estadio tumoral avanzado. En las operadas no se encontró patología en 2, casualmente las dos tuvieron biopsia de seroso papilar, y a las dos se había practicado cirugía completa de estadiaje. En 11 fueron endometrioides, todos estadio IA, en 5 no hubo infiltración miometrial ; en las cuatro restantes hubo enfermedad fuera del útero. Tabla 3. Pólipo endometrial, adenocarcinomas de endometrio, AP HT La incidencia de adenocarcinoma en el pólipo endometrial fue en la metrorragia postmenopáusica de 1,2% (12/1032); en la metrorragia premenopáusica de 0,3% (3/1092); y en la ecografía patológica 0,3% (6/1954); en las 5 restantes la indicación fue del grupo otros: tres estaban siendo controladas con histeroscopia por biopsia de hiperplasia compleja con atipias, tras la resección de un pólipo, una había acudido con biopsia de adenocarcinoma, y la restante, que era asintomática, aportaba un TAC con tumoración intrauterina,. Tabla 4. Pólipo de sospecha, adenocarcinomas de endometrio, AP HT Entre los pólipos sospechoso hubo 149 casos, tabla4, encontrando 19, adenocarcinomas, 12,7% (19/149). En 14 la biopsia fue de adenocarcinoma y en 5 de hiperplasia con atipias. Se hizo cirugía en 18, y no se encontró cáncer en 4, en una no se encontró patología, en una hubo HSA y en 2 HCA; en 11 hubo adenocarcinoma endometrioide: nueve bien diferenciado (G1) y 2 moderadamente (G2), todos estadio IA, cuatro con afectación miometrial; en el resto, 3, todos fueron serosos papilares: uno estadio IA y en los otros dos hubo afectación extrauterina.
Discusión y Conclusiones
El pólipo endometrial es muy frecuente1, la incidencia general en este estudio es de 35,9%. En las asintomáticas con ecografía patológica la incidencia, en este estudio, es de 43,4%, casi tanto como cuando se suma la incidencia en mujeres con metrorragia pre y postmenopáusica, que es de 46%. La edad media de las mujeres con cáncer en este estudio es de 64 años como en el estudio de Gambaduro y cols1 No analizamos los demás factores de riesgo que han sido suficientemente estudiados por otros autores. El riesgo de hiperplasia en el pólipo endometrial es alto, en este estudio 12% hiperplasia sin atipias y 2% con atipias, La reproductibilidad del diagnóstico histológico de la hiperplasia de endometrio es baja en general, cuando el estudio se hace con biopsia de endometrio, y especialmente ocurre en el pólipo endometrial8. El incluir la hiperplasia con atipias en el estudio está plenamente justificado después del artículo de Trimble y cols9 en el que dan cifras de adenocarcinoma de 42,6% y recomiendan la histerectomía como tratamiento en todas las mujeres con el deseo genésico cumplido. Bajo nuestro punto de vista parece una exageración ya que en este estudio el porcentaje de adenocarcinomas es de 8% en los pólipos endometriales con biopsia de HCA, y no se encontró patología en más de la mitad; sin embargo en el pólipo sospechoso la incidencia de cáncer es de 27,7%. Dada la baja incidencia de adenocarcinoma en los pólipos endometriales quizás se podría controlar con histeroscopia y biopsia a las mujeres que no tienen signos de alarma en el pólipo ni en el endometrio, ya que la histeroscopia con biopsia es una prueba diagnóstica muy segura y bien tolerada10. El riesgo de pólipo maligno se ha considerado que está entre el 0,8%3 y el 3%4. En nuestro estudio el riesgo general de adenocarcinoma es de 0,57%, en caso de metrorragia postmenopáisica es de 1,2%, en mujeres con metrorragia premenopáusica de 0,3% y en la asintomática con ecografía patológica de 0,3%. Estamos de acuerdo con Torrejón y cols cuando afirman que la práctica de histeroscopia en todas las mujeres con diagnóstico de pólipo no se sostiene con la incidencia reportada en su estudio1, 1,5% y en el nuestro.. el metanalisis de Rijk 13 aparecido en estos dáis pone de manifiesto que el riesgo de adenocarcinoma en caso de pólipos con hiperplasia atípica es de 5,17%.. El tratamiento ideal de los pólipos endometriales es la resección histeroscópica. La resección de todos los pólipos endometriales, ha sido una práctica generalizada en muchos centros y continua siéndolo en algunos, la AAGL7 no recomienda la polipectomía sistemática. Con los datos de incidencia de este estudio queda en entredicho la polipectomía sistemática, a pesar de que sea una intervención fácil y de bajo riesgo6. Sí estaría indicada en los pólipos sospechosos porque la incidencia de adenocarcinoma es de 12,7%, aunque nunca se puede asegurar que no se pierda algún adenocarcinoma, de hecho en este periodo de estudio 3 adenocarcinomas fueron diagnosticados como pólipo endometrial por el autor de este estudio. Poco se ha publicado sobre las características histeroscópicas que pueden diferenciar a un pólipo benigno de otro maligno11. Pero puede haber una serie de detalles que pueden diferenciar un pólipo endometrial de un pólipo con adenocarcinoma: La consistencia del pólipo con adenocarcinoma suele ser blanda, la palpación del pólipo es importante, se puede hacer con la tijera o la pinza de flujo continúo. La irregularidad en la superficie del pólipo es un criterio de sospecha así como la epitelización imcompleta de su superficie, siempre hay que ver toda la superficie del pólipo buscando las excrecencias e irregularidades y estas zonas deben de ser biopsiadas. Cuando los pólipos son muy grandes, es difícil de verlos en su totalidad, estos pólipos deben ser siempre resecados. Son criterios de sospecha el color más blanco del pólipo, y la vascularización anómala aunque algunos pólipos pueden tener una vascularización aumentada siendo difícil de distinguirla salvo que sea muy anómala. Hay pólipos que se asocian con alguna proliferación del endometrio focal y discreta, en estos casos el adenocarcinoma está en el endometrio y no en el pólipo. Algunos pólipos no presentan ninguna característica diferencial, en general suelen ser pólipos no atróficos. Para Ferrazzii y cols12 el tamaño del pólipo es un factor de riesgo para adenocarcinoma pero no siempre el adenocarcinoma está en los pólipos grandes. Los adenocarcinomas fueron de tipo endometrioide en 74% (17/23) en los pólipos endometriales, y de 83,3% (15/18) en los pólipos sospechosos. Cuando fueron de tipo I, endometriodes, el estadio fue IA, mientras que cuando fueron de tipo 2 en la mayoría hubo extensión extrauterina. (Tabla 3 y 4). Tampoco parece haber diferencia en cuanto a estadio entre pólipos endometriales y pólipos sospechosos, lo que si hay diferencia es en el estadio entre los de tipo I y II como ya se ha referido en la bibliografía. Conclusiones a. Los pólipos endometriales son una proliferación benigna del endometrio con bajo riesgo de malignizar; excepcionalmente pueden contener un adenocarcinoma oculto. Sin embargo, el adenocarcinoma es una proliferación maligna en el endometrio que en sus formas iniciales pueden tener por histeroscopia las características de un pólipo de endometrio, pudiendo ser causa de confusión, pero aunque la distinción no siempre es fácil, la mayoría de las veces se pueden diferenciar del pólipo .* b. los resultados de este estudio ponen en entredicho la polipectomía sistemática propugnada antes, y todavía por algunos, que a pesar de su facilidad práctica debería reservarse a los pólipos "sospechosos" o a los que sean muy grandes.
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Autores de la comunicación
Alfonso Herruzo Nalda
Francisco de Borja Rivero de Torrejón
Póster
