Factores de riesgo y protectores para oasis

Objetivos
Identificar posibles factores de riesgo para la aparición de desgarro perineal de alto grado, también llamado OASIS (Obstetric anal sphincter injuries), durante el parto.
Material y métodos
Para este estudio se ha utilizado un diseño relacional, transversal y univariante, actuando la variable “grupo” como variable independiente. Posteriormente se realizó un análisis bivariante para las diferentes variables dependientes y por último se utilizó un modelo de regresión logística. La población diana del estudio fueron las mujeres que tuviesen un parto y la población de referencia aquellas que cumpliesen los criterios de selección: tener un parto en nuestra área sanitaria de 2015 a 2017. La muestra seleccionada se componía de un total de 359 sujetos, dividida en dos grupos la siguiente forma: - Casos: 179 mujeres que tras el parto presentaron un desgarro de alto grado (III y IV grado), que fueron seleccionadas mediante muestreo consecutivo por conveniencia. - Controles: 180 mujeres seleccionadas por aleatorización simple que no presentaron desgarro de alto grado tras el parto. La recogida de datos se realizó utilizando la historia clínica digitalizada de las pacientes. Se recogieron la presencia de factores epidemiológicos y obstétricos que posteriormente se estudiaron para ver su asociación y posible influencia en la aparición de desgarros de alto grado. De esta forma se definen las variables de nuestro estudio: - Edad: edad de la mujer en el momento del parto. - Paridad: número de hijos previos a la gestación estudiada que ha tenido la mujer. - Semana de gestación: semana de gestación completa a la que se produce el parto. - Ganancia ponderal: ganancia de peso de la mujer durante la gestación - Inicio de parto: espontáneo, inducido o estimulado - Duración segunda fase del parto: duración en minutos desde que se alcanza la dilatación completa hasta que se produce el parto - Finalización del parto: diferenciando entre parto eutócico o instrumentados mediante ventosa obstétrica, espátulas o fórceps - Episiotomía: recoge si ha precisado la realización de episiotomía durante el periodo - expulsivo del parto - Tipo de episiotomía: medial, medio-lateral o lateral - Antecedente de desgarro: recoge si la mujer ha sufrido un desgarro perineal de alto grado en un parto anterior. - Posición instrumentación: occípito-anterior, occípito-posterior y occípito-transversa. - Analgesia epidural: recoge si ha precisado analgesia epidural intraparto. - Peso recién nacido: se recoge en gramos en el momento del nacimiento. - Circunferencia cefálica recién nacido: se recoge en centímetros en el momento del nacimiento.
Resultados
En primer lugar, se realizó un análisis descriptivo de la muestra (ver tablas 1, 2 y 3). A continuación, se realizó un análisis bivariante para conocer la existencia de asociación de cada una de las variables recogidas y la aparición de desgarro de alto grado. En primer lugar, se analizaron las variables cuantitativas, aplicando la Prueba T de Student a las variables que seguían una distribución normal, mientras que a las variables no paramétricas se les aplicó la Prueba U de Mann-Whitney. De este modo se encontraron diferencias estadísticamente significativas con respecto a todas las variables cuantitativas (ver Tabla 4). Podemos observar que en el grupo de desgarro perineal de alto grado el parto se producía a una mayor semana gestacional, lo que concuerda con la literatura existente, que establece un mayor riesgo por encima de la semana 41. El peso del recién nacido también fue significativamente mayor en el grupo con desgarro de alto grado, además de presentar una duración de la segunda fase del parto más larga, de manera estadísticamente significativa. Todos estos hallazgos coinciden con la literatura existente. La ganancia ponderal de la madre durante el embarazo también se relaciona de manera estadísticamente significativa con la aparición de OASIS. A continuación, se analizaron las variables cualitativas, usando la prueba Chi Cuadrado, pudiendo observar también diversas diferencias significativas (ver Tabla 5). En primer lugar, encontramos diferencias estadísticamente significativas con respecto a la paridad, coincidiendo con la evidencia existente en cuanto a la primiparidad como un factor de riesgo. En nuestro análisis, la primiparidad duplica el riesgo de aparición de desgarro de alto grado. En la variable “inicio del parto” encontramos que aquellos que partos que se inician espontáneamente tienen un mayor riesgo de OASIS en nuestra área de manera estadísticamente significativa. En contraposición, aquellos que se inician con estimulación oxitócica tienen menor riesgo de OASIS de manera estadísticamente significativa. Aunque la tendencia al menor riesgo de OASIS en la estimulación oxitócica, se había descrito en la literatura, sin que tuviera significación estadística, estos resultados son especialmente llamativos. La finalización del parto también reveló diferencias estadísticamente significativas, encontrando mayor tasa de desgarros en partos instrumentados, especialmente en el caso de la ventosa obstétrica y el fórceps, lo que coincide con los datos publicados. En la variable “episiotomía”, se observa una asociación de ella con el riesgo de sufrir desgarro perineal de alto grado, algo que ya ha sido publicado en otros estudios, siendo en nuestro caso un riesgo de casi 9 veces mayor. Sin embargo, creemos necesario destacar que la tasa de episiotomías en los partos instrumentados es mayor que en los eutócicos, por lo que creemos interesante profundizar en este aspecto en futuros estudios. Siguiendo en esta línea, la evidencia hasta la actualidad establece un mayor riesgo en el caso de la episiotomía medial. En nuestro caso no pudimos encontrar diferencias debido a que casi el 97% de las episiotomías realizadas en nuestra muestra fueron medio-laterales. Tampoco se encontraron asociaciones en cuanto al antecedente de desgarro en parto anterior, aunque cabe destacar que solo 24 pacientes de la muestra cumplían con este criterio, por lo que sería interesante estudiar este aspecto con una muestra mayor. En cuanto a la posición de la instrumentación, encontramos que las occipito-posteriores tenían un mayor porcentaje de desgarros de alto grado que las occipito-posteriores de manera significativa, incluso con el limitado número del primer grupo. En cuanto a la occipito-transversa no se encontraron diferencias relevantes, pero esto podría deberse al reducido número del que disponíamos. Por último, también se observó una asociación significativa entre la analgesia epidural intraparto y la aparición de desgarro perineal de alto grado, produciendo ésta una duplicación del riesgo. Finalmente, se realizó un modelo de regresión logística multivariante incluyendo aquellas variables que demostraron diferencias estadísticamente significativas, evaluando todas las posibles fuentes de confusión o interacción. Para evaluar si el modelo logístico ajustado es el adecuado se aplicó la prueba de Hosmer Lemeshow, que indica que el modelo se ajusta bien a los datos, con una buena sensibilidad (77,5%) y especificidad (81,2%), siendo capaz de pronosticar correctamente un 79,3% de los casos. Así, nuestro modelo de regresión logística sólo terminó incluyendo cuatro variables de todas las que previamente resultaron estadísticamente significativas. Asumimos, pues, que estas variables son las que realmente definen la probabilidad de sufrir un desgarro de alto grado durante el parto (ver Tabla 6). En lo referente al peso del recién nacido, la literatura existente establece que el riesgo de desgarro de alto grado aumente con un recién nacido de más de 4000 g. Según nuestro estudio, traduciendo los resultados obtenidos a términos clínicos, podemos establecer que en nuestra muestra, por cada 700 g que incremente el peso del recién nacido, el riesgo de sufrir un desgarro perineal de alto grado aumenta el doble (OR = 2,01). El parto de inicio espontáneo tiene más del doble de riesgo de sufrir un OASIS un parto inducido (1/OR = 2,31), siendo casi dos veces más que el riesgo de un parto que inicia mediante estimulación oxitócica (1/OR = 1,8). Creemos que este dato es el más interesante y produce nuevos interrogantes. En cuanto a la finalización del parto, observamos que la ventosa obstétrica aumenta cuatro veces el riesgo de un desgarro perineal, siendo hasta casi 15 veces mayor en el caso de la aplicación de fórceps. Finalmente, podemos observar que la episiotomía también duplica el riesgo de sufrir un desgarro perineal de alto grado durante el parto. Como comentamos anteriormente, consideramos que habría que estudiar con más detalle esta relación existente y definir si la instrumentación tiene algún papel en esta asociación.
Conclusiones y comentarios
1. Existen numerosos factores que pueden influir en la aparición de desgarros de alto grado durante el parto, siendo los que más determinan la probabilidad de aparición: el peso del recién nacido, el inicio espontáneo del parto, la instrumentalización del parto y la episiotomía. 2. Los recién nacidos con un mayor peso aumentan el riesgo de sufrir desgarros perineales de alto grado, aumento el doble el riesgo cada 700 g. 3. El fórceps supone un claro factor de riesgo para la aparición de OASIS, junto con, en menor medida, la ventosa obstétrica. 4. Es necesario profundizar más sobre la influencia del inicio del parto y el papel protector observado de la estimulación oxitócica 5. La realización de episiotomía supone un riesgo para sufrir OASIS, aunque resulta necesario estudiar si esta asociación se ve influida por la instrumentalización del parto.
Bibliografía (máximo 20 citas)
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