Tratamiento médico del embarazo ectópico: nuestra experiencia

Objetivos
La gestación ectópica es una importante causa de morbimortalidad en el primer trimestre de la gestación. Se trata de una entidad que nos acompaña de manera relativamente frecuente en nuestra práctica clínica. Los avances tecnológicos han mejorado su diagnóstico y esto, en unión a la mayor frecuencia de factores de riesgo que presentan las gestantes de hoy en día, ha generado un importante aumento de su incidencia. El diagnóstico de la gestación ectópica se apoya en la anamnesis, la exploración física, la ecografía y, en el caso de nuestro centro, en las determinaciones seriadas de bHCG (hasta un 15-35% no se detectan con la ecografía). Unidos al tratamiento quirúrgico, existen otras opciones terapéuticas como son el manejo expectante y el tratamiento médico. En este trabajo, se analiza la efectividad del tratamiento médico con Metotrexate parenteral en casos de gestación ectópica no complicada, basado en la experiencia acumulada en nuestro centro a lo largo de más de 10 años. Se describirán las características de las pacientes que han sido tratadas y sus características, los porcentajes de éxito obtenido y analizar los factores que pudieran haber influido en el mismo.
Material y métodos
Se incluyeron a 207 gestantes, identificadas por el NUHSA (Número Único de la Historia de Salud en Andalucía), que cumplían los criterios del protocolo de la SEGO 2006 de gestación ectópica (referencia), donde se recomienda tratamiento médico en las siguientes situaciones: EE no complicado, paciente hemodinámicamente estable, masa < 4-5 cm de diámetro máximo, BHCG <5000-10000 mU/ml (recomendación tipo IIB) EE asociado a sd de hiperestimulación ovárica, embarazo cervical, ovárico o cornual, actividad cardiaca negativa (la presencia de latido cardíaco no es una contraindicación absoluta) Tras obtener el adecuado consentimiento y realizarle un análisis bioquímico completo, se administra el metotrexate en dos posibles pautas: Pauta única: la más utilizada. La dosis de calcula según la superficie corporal de la paciente a partir de la fórmula de Marsteller: 50mg/m2 de superficie corporal. Se administra por vía intramuscular. La monitorización con bHCG se realizó al 4º y 7º día en el servicio de Urgencias. En caso de no producirse una disminución del 15% de la bHCG al 7º día se plantea repetir de dosis con la misma concentración o indicar la intervención quirúrgica. Si disminuye más del 15%, se considera un “tratamiento con éxito” y se continúa citando semanalmente a la paciente para controles seriados, hasta conseguir un nivel de bHCG menor de 15mU/ml. Dosis múltiples: indicado en las gestaciones ováricas, cornuales, cervicales o sobre la cicatriz de una cesárea anterior. Dosis de 1 mg/Kg de peso los días 1,3,5 y 7 acompañadas de 4 dosis de rescate de ácido folínico intramuscular (0,1 mg/kg) los días 2,4,6 y 8. La monitorización se realizó cada 48 horas, desde el 4º día hasta que se produzca una disminución de más del 15% de la bHCG y desde entonces cada semana. Se considera tratamiento fracasado si al llegar el día 14º persiste un 40% de cantidad de hormona, Análisis estadístico Análisis descriptivo observacional retrospectivo con la variable a estudio “Éxito de tratamiento”, recopilando información de las siguientes variables independientes: la edad, los antecedentes personales y gineco-obstétricos (que se desarrollarán más adelante), los hallazgos ecográficos al diagnóstico y su lateralidad, la dosis administrada, el nivel de hormona b-HCG inicial, al 4º y al 7º día, el tiempo hasta la negativización de ésta en la rama de éxito, la necesidad de repetición de dosis y el tiempo hasta la intervención quirúrgica desde la administración del tratamiento en la rama de no éxito. La variable “dosis administrada” se estratificó en dos grupos para facilitar su análisis: un grupo de “altas dosis” y otro de “bajas dosis”, teniendo como punto de corte el valor de 75mg. De las variables enumeradas, únicamente la edad sigue una distribución normal. Se analiza la asociación de cada variable independiente con la variable a estudio. El análisis estadístico se realiza con MedCalc Statistical Software versión 18.5 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium; http://www.medcalc.org; 2018).
Resultados
Nos encontramos en nuestra serie una media de edad de 31.9 años y una mediana de 32 años, con un p25-75 de 29 a 35 años. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la edad de las pacientes de la rama éxito vs no éxito (P 0.081) (gráfico 1). En cuanto a los antecedentes obstétricos de las pacientes, un 47.9% de las pacientes tenían antecedentes de partos anteriores, un 13.3% tenían antecedente de ectópico previo, un 37.5% tenían antecedente de abortos previos y un 3% tenían antecedente de interrupciones voluntarias del embarazo. Se analizó de manera independiente cada uno de estos antecedentes obstétricos (partos, IVEs, abortos y ectópicos) con el éxito del tratamiento, sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas entre un grupo y otro. En cuanto a los antecedentes personales de las pacientes, un 7.2% (15 casos) tenía antecedente cirugía tubárica previa, un 1% (2 casos) tenía una lesión tubárica documentada, un 1% (2 casos) tenía una ligadura tubárica previa, se reportó un caso (0.5%) con una Enfermedad PéIvica Inflamatoria previa, se reportaron 2 casos en portadoras de DIU (100% éxito) y 1 caso de portadora de Essure que precisó intervención quirúrgica. Un 2% (4 casos) habían sido sometidas a técnicas de reproducción asistida. De igual manera, se relacionaron estos antecedentes de manera individual con la variable éxito, sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas. Los hallazgos ecográficos al diagnóstico fueron los siguientes (tabla 1): Imagen paranexial (59.9%) 71.8% éxito Saco gestacional paranexial (9.7%) 65% éxito Embrión con AC negativa (3 casos) 66% éxito Embrión AC positiva (4 casos) 100% fracaso de tratamiento médico Sin hallazgos ecográficos (20.3%) 88.1% éxito Líquido libre en Douglas (4 casos) 75% éxito Pseudosaco (3 casos) 100% éxito Cervical (1 caso) Éxito de tratamiento Cornual (5 casos) 80% éxito No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la ecografía previa y el éxito del tratamiento. La lateralidad de la lesión fue derecha en un 52.6% e izquierda en un 47.4%. Así mismo, se analizó la relación de la lateralidad de la lesión respecto al éxito del tratamiento, obteniéndose un peor resultado en nuestra muestra en gestaciones ectópicas derechas, siendo ésta una diferencia estadísticamente significativa (P 0.047). La hormona bHCG fue monitorizada al día 1, día 4 y día 7 (gráficos 2, 3, 4): - La bHCG inicial obtuvo una mediana de 1626, con un p25-75 de 615 a 3417. - El día 4 la mediana de la bHCG fue de 1719, con un p25-75 de 433 a 4131. - El día 7 la mediana de la bHCG fue de 1113, con un p25-75 de 198 a 3230. Se comparó cada nivel de bHCG respecto al éxito del tratamiento médico, obteniéndose diferencias estadísticamente significativas tanto en la bHCG inicial (P 0,000016), en la bHCG al 4º día (P < 0,000001) y en la bHCG al 7º día (P < 0,000001); se obtienen peores resultados a mayor valor de hormona. La dosis administrada obtuvo una mediana de 75, con un p25-75 de 60-80. Se dividió la dosis administrada en dos grupos: uno de “bajas dosis” (59% de la muestra) con una mediana de 63 y otro de “altas dosis” (41% de la muestra) con una mediana de 85. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (P 0,096) en cuanto a la dosis administrada y el éxito del tratamiento. Fue preciso repetir dosis de Metotrexate en 47 pacientes (22.7%), con un 77% de éxito. De igual manera, no se encontraron diferencias significativas entre la repetición de dosis y el éxito final del tratamiento (P 0,63). (gráfico 5) En la rama de éxito de tratamiento médico, la mediana del tiempo hasta la negativización de la bHCG fue de 27 días, con un p25-75 de 18 a 36 días. En la rama de no éxito de tratamiento médico, la mediana del tiempo hasta la cirugía fue de 5 días (IC 95%: 4-8). El p25-75 fue de 4 a 9,75 días.
Conclusiones y comentarios
El embarazo ectópico es una causa de emergencia obstétrica en el primer trimestre, con una incidencia global de un 1-2%. Hay que pensar en esta entidad como posibilidad diagnóstica y conocer profundamente su diagnóstico, su manejo y las posibilidades terapéuticas disponibles. Una vez revisada la bibliografía (3) (4), parece interesante realizar un análisis de este tratamiento médico en una muestra más amplia dados los artículos publicados hasta la fecha, con el fin de analizar su efectividad y los factores que pudieran influir en el éxito de éste. La efectividad del tratamiento médico de la gestación ectópica en nuestra muestra fue del 73.9% (algo menor que la tasa que reporta la bibliografía del 78-96%). Se debe tener en cuenta que la muestra abarca un período de tiempo mayor a 10 años, habiéndose perfeccionado los criterios de inclusión de las pacientes en el tratamiento médico de la gestación ectópica a lo largo del tiempo. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las características personales de la paciente: ni la edad ni la dosis de MTX administrada (directamente relacionada con la superficie corporal de la paciente) influyen en el éxito del tratamiento. A su vez, la necesidad de repetición de dosis fue de un 22% De igual manera, la muestra presenta factores de riesgo ya descritos en la bibliografía como el antecedente de ectópicos, abortos o IVEs previos, aunque no parecen relacionados la presencia de estos factores con un peor resultado del tratamiento médico. Lo mismo se deduce de antecedentes personales tales como cirugía tubárica previa, lesión tubárica, ligadura tubárica, antecedente de infección previa o técnicas de reproducción asistida que aún estando presentes (de manera más frecuente la cirugía tubárica previa en un 12%), no influyen en la efectividad del tratamiento. En cuanto a los hallazgos ecográficos al diagnóstico, el hallazgo más frecuente suele ser la imagen paranexial hasta en un 60% de los casos. En casos tales como el diagnóstico de gestación ectópica sin hallazgos ecográficos previos, se obtiene una efectividad elevada, descrita en la bibliografía como cercana a un 100%, en nuestra muestra del 88%; en el hallazgo aislado de un pseudosaco se objetiva un 100% de efectividad. A destacar la efectividad en nuestra muestra en el caso de objetivarse líquido libre, en la literatura descrito como un factor predictor de mala respuesta a tratamiento médico; sin embargo, en nuestra muestra se objetiva una efectividad del 75%. Sí se confirma como mal predictor el hallazgo de embrión con actividad cardíaca positiva, donde en un 100% de los casos precisaron intervención quirúrgica. A destacar la buena respuesta de los embarazos cervical y cornuales de nuestra muestra con el uso de metotrexate a dosis múltiples. A su vez, la lateralidad en nuestra muestra se postula como más frecuente la gestación en el lado derecho y, a su vez, una mayor relación de este lado con una peor respuesta al tratamiento de manera estadísticamente significativa. Como ya se describe en la bibliografía, la cantidad de bHCG al diagnóstico es importante a la hora de valorar la respuesta al tratamiento médico. En nuestra muestra, los valores de hormona en todos los controles son importantes y están relacionados con el éxito posterior del tratamiento. Así, a mayores niveles de hormona, más posibilidad de fracaso del tratamiento y la necesidad de intervención quirúrgica. El tiempo de nuestra muestra hasta negativización en aquellas en las que el tratamiento fue efectivo es de 27 días, menor que lo descrito en la bibliografía (38 días). Por otro lado, el tiempo hasta la cirugía en la rama de no éxito es de 5 días, lo que nos reafirma en la importancia de los controles más estrechos en los primeros días tras la administración del tratamiento y el recalcar a nuestras pacientes los signos de alarma que pudieran aparecer durante el curso de éste.
Bibliografía (máximo 20 citas)
1. Protocolo SEGO actualizado en 2006: Embarazo ectópico. 2. M. Creus, S. Fernández. Protocolo conjunto de diagnóstico y tratamiento de la gestación ectópica. Serveis de Ginecologia i Medicina Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona. [Internet]. Disponible en: http://www.medicinafetalbarcelona.org/clinica/images/protocolos/patologia_materna_obstetrica/gestaci%F3n%20ect%F3pica.pdf 3. Bueno N. Francisco, Sáez C. Jaime, Ocaranza B. Myriam, Conejeros R. Carolina, Vaccarezza P. Italo, Borquez V. Pamela et al . TRATAMIENTO MEDICO DEL EMBARAZO ECTOPICO. Rev. chil. obstet. ginecol. [Internet]. 2002 [citado 2018 Sep 25] ; 67( 3 ): 173-179. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262002000300001&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262002000300001. 4. Naranjo Cáceres María Mónica, Lazo Porras María de los Ángeles, Flores Noriega Mónica, Saona Ugarte Luis Arturo Pedro. Tratamiento médico del embarazo ectópico en el Hospital Nacional Cayetano Heredia 2007 - 2008. Rev Per Ginecol obstet. [Internet]. 2013 [citado 2018 Sep 25] ; 59( 1 ): 49-53. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2304-51322013000100008&lng=es.