Ablación miomas por radiofrecuencia. análisis resultados iniciales

Objetivos
Los miomas uterinos son los tumores benignos más comunes en las mujeres. La mayoría son asintomáticos, pero aproximadamente 25% de pacientes experimentan clínica como menorragias, síntomas compresivos, dispareunia, dismenorrea secundaria, dolor pélvico, problemas reproductivos y abortos1. Hasta el momento las alternativas terapéuticas a la histerectomía, especialmente en mujeres que quieren preservar el útero, se basan en tratamientos médicos o abordajes quirúrgicos que incluyen la miomectomía vía laparotómica o laparoscópica o la resección histeroscópica de miomas submucosos. Todas ellas no exentas de los riesgos inherentes a la cirugía y las dificultades técnicas de accesibilidad a los mismos que, por su localización o tamaño, puede suponer un riesgo importante de finalizar en histerectomía. Esto ha generado la necesidad de idear otras alternativas terapéuticas seguras y eficientes para el tratamiento conservador de los miomas uterinos sintomáticos permitiendo preservar el potencial reproductivo del útero, como son la embolización uterina, el ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU) y la ablación o miolisis por radiofrecuencia2. Desde los procedimientos iniciales publicados en el 2005 por Bergamini et al3, la miolisis por radiofrecuencia es una técnica que se viene realizando a través de distintas vías de abordaje mediante localización de los miomas por laparoscopia y guiando la aguja por ultrasonidos o resonancia vía transabdominal. La ablación ecoguiada por vía vaginal facilita el procedimiento haciéndolo menos invasivo, con menor riesgo quirúrgico y permitiendo su práctica de forma ambulatoria en régimen de hospital de día, bajo sedación y sin necesidad de realizar otros procedimientos quirúrgicos adicionales. Aunque aún existen pocos datos publicados, los resultados obtenidos hasta el momento hacen que se empiece a considerar la ablación de miomas por radiofrecuencia como una alternativa terapéutica en el tratamiento conservador del mioma sintomático. Objetivo: Presentar un análisis preliminar de los resultados obtenidos en los casos tratados en nuestro centro. Mostrar las posibilidades de realización de esta técnica, facilidad de ejecución, seguridad y ventajas, y presentarla como una opción de tratamiento en pacientes con miomas sintomáticos en que, por tamaño y localización, la resección endoscópica es compleja o no posible.
Material y métodos
Material y métodos: La ablación de miomas por radiofrecuencia ecoguiada vía transvaginal se viene realizando en nuestro servicio desde marzo de 2016. Se ofrece, como técnica alternativa a la histerectomía, a mujeres seleccionadas premenopáusicas con miomas sintomáticos que tienen riesgo quirúrgico o quieren preservar el útero por deseo genésico. El procedimiento se realiza de forma ambulatoria, en régimen de hospital de día, mediante sedación intravenosa y utilizando un Generador de Radiofrecuencia VIVA de JjpHospitalaria. La vía de acceso al mioma es vaginal y se lleva a cabo mediante control ecográfico externo, a través de una aguja o electrodo de 35 cm de longitud, con punta activa de 10 a 30 mm y 17 Gauges de grosor. Esta es insertada a través de una guía, adaptada a la sonda vaginal del ecógrafo, y conectada a un generador de Radiofrecuencia que genera una corriente eléctrica de alta frecuencia (400kz) con una potencia máxima de 100w y temperaturas que van desde 40ºC a 99ºC. La punción transvaginal se practica en fondo vaginal anterior, posterior y/o transcervical. El generador muestra la temperatura de la punta del electrodo, así como las características de impedancia del tejido y el tiempo de ablación. La temperatura seleccionada para actuar dentro del tejido es de 85ªC y el generador de radiofrecuencia ajusta automáticamente la potencia para mantener la temperatura. La energía de radiofrecuencia aplicada en el centro del mioma produce una necrosis coagulativa del tejido por apoptosis celular irreversible. El generador una vez necrosado el tejido que rodea la punta activa, aumenta la impedancia y disminuye la potencia mediante un sistema de feedback continuo. El número de aplicaciones dependerá del tamaño del mioma. Lo ideal es abarcar la máxima área posible del mioma manteniéndose a una distancia de seguridad de la pseudocápsula para no lesionar órganos vecinos. Toda la intervención es controlada continuamente mediante ecografía. El procedimiento es rápido, con un tiempo máximo estimado en 30 minutos, y una recuperación rápida de la mujer, lo que permite el alta en el mismo día, pudiendo reanudar su actividad normal a las pocas horas o al día siguiente2. El tejido necrosado es reabsorbido con el tiempo, consiguiendo una reducción del volumen del mioma y el alivio sintomático. Incluso se ha descrito su desaparición. Posteriormente se realizan controles ecográficos a los 3, 6 y 12 meses. Hasta el momento hemos tratado un total de 18 pacientes. En todos los casos se obtuvo el consentimiento informado. Se han descartado dos casos, uno que por motivos familiares e imposibilidad de seguimiento optó por histerectomía a los tres meses del tratamiento y otro en la que no se pudo completar el procedimiento adecuadamente por tratarse de un mioma de excesivo tamaño fúndico lo que impidió un acceso adecuado optándose finalmente por tratamiento quirúrgico. De las 16 pacientes restantes, 11 ya han completado las revisiones pertinentes. Presentamos un análisis descriptivo de los casos tratados, valorando las indicaciones terapéuticas, selección del tipo y tamaño de miomas y los resultados obtenidos hasta el momento, tanto en mejoría clínica como reducción de tamaño de los miomas en los controles ecográficos de seguimiento. También se consideran la tolerancia de las pacientes y las complicaciones presentadas en relación con esta técnica.
Resultados
Resultados: La edad media de las 18 pacientes que optaron inicialmente por este tratamiento fue de 40,7 años, intervalo entre 28 y 50 años. El 61.1% (11) tenían hijos y 38,9% (7) eran nulíparas, de las que 5 estaban en estudio de esterilidad. En este grupo de mujeres sin hijos han quedado gestantes dos. Embarazos hasta el momento de evolución favorable. El sangrado uterino anómalo fue la principal causa de indicación clínica de tratamiento del mioma en 61,1%. El resto (38,9%) eran pacientes con síntomas dolorosos por compresión. No se trató ningún caso asintomático. Todos los casos presentaban sólo un mioma. En cuanto al tipo de mioma el 38,9 % fueron miomas submucosos tipo II de la clasificación de Wamsteker y un caso (5,5%) de mioma submuco tipo I, con tamaño de 70 mm no apto para miomectomía por histeroscopia. El resto (55,6%) fueron miomas intramurales tipo 3-4 de la FIGO. De las siete pacientes nulíparas cuatro tenían miomas submucosos tipo I-II sintomáticos, de tamaño mayor de 60 mm y que no fueron candidatas a tratamiento histeroscópico. Todos los procedimientos se realizaron bajo sedación en quirófano y transcurrieron sin incidencias. Las pacientes fueron dadas de alta en el mismo día y la mayoría respondieron bien al tratamiento analgésico oral. Sólo dos casos presentaron efectos secundarios a corto plazo, uno que precisó ingreso hospitalario por síndrome febril, que está descrito como respuesta a la necrosis del mioma, y otro de epigastralgia secundario al tratamiento analgésico. De las 18 pacientes en las que se ha realizado el procedimiento, en 11 se ha completado el periodo de seguimiento a un año. El tamaño medio de los miomas, en estas 11 pacientes, medido por ecografía y considerando el diámetro mayor, fue de 62,7 mm, con rango entre 35 y 102 mm. El volumen medio de los miomas tratados fue de 148.5 cm3 con un rango entre 20.5 y 224.2 cm3. Al finalizar el seguimiento se apreció una reducción de diámetro máximo en 9 casos. La tasa de reducción de volumen fue del 53.5 %. Siendo este de hasta el 98,5% en los miomas de entre 5 y 7 cm con área de necrosis del 90% y desvascularización del 81,8%, determinado mediante control eco-Doppler. El rango de reducción del volumen fue mayor al 50% en 6 de los 11 casos. La tasa de éxito global en cuanto a mejoría clínica es del 72,7%. La realización de técnica combinada tras miolisis se realizó en dos pacientes. En uno permitió la realización de miomectomía histeroscópica con morcelador myosure tras la migración a cavidad del mioma submucoso tipo II tras la ablación. Y en el otro caso se resolvió tras la expulsión espontánea del mioma que se había reducido de tamaño después de la aplicación combinada de miolisis y embolización. No disponemos de datos reales del tiempo empleado en la aplicación del procedimiento, al ser una técnica de nueva aplicación en nuestro centro. La agilidad del procedimiento se ha ido adquiriendo en función de los casos realizados. Se estima que la curva de aprendizaje se situa en torno a 20 procedimientos.
Conclusiones y comentarios
COMENTARIOS Debe tenerse en cuenta que las recomendaciones para el tratamiento de los miomas son los casos que producen sintomatología clínica y las mujeres en estudios de esterilidad con miomas que afectan la cavidad uterina y podrían interferir en la obtención y desarrollo de una gestación. Es cierto que hasta el momento la mayoría de los resultados descritos son en pacientes con deseos genésicos cumplidos y con edades comprendidas entre 41 y 45 años4. Pero recientemente se ha realizado una revisión de trabajos publicados en pacientes tratadas mediante radiofrecuencia o técnica HIFU en los que se describen casos de mujeres que quedaron gestantes tras el procedimiento y con gestación y parto normales5. En nuestro caso realizamos la ablación a 7 mujeres con miomas sintomáticos de difícil tratamiento y con deseos genésicos futuros y en las que otras alternativas suponían un riesgo quirúrgico importante de histerectomía, de las que como hemos visto quedaron dos gestantes con embarazo hasta el momento de curso normal. Además, hoy en día la embolización esta cuestionada en pacientes estériles en espera de de ser sometidas a técnicas de reproducción6. Los resultados hasta el momento descritos en la literatura difieren en función del tamaño de los miomas. Se ha observado una disminución significativamente mayor en miomas de menos de 8 cm, de casi un 82.7%, respecto a miomas de tamaño mayor o igual de 8 cm, con una reducción del 65,7% y 71%, a los 6 y 12 meses de seguimiento2. En nuestra casuística, en los miomas mayores de 8-9 cm y localizados en fondo uterino hemos encontrado mayor dificultad para el abordaje y con resultados menos satisfactorios respecto el resto. Sin embargo, hemos observado mejores resultados en miomas con medidas comprendidas entre los 5 y 7 cm, con reducciones de volumen de hasta el 98,5%. Debemos destacar también que en los 5 casos pendientes de completar seguimiento hemos detectado, en los controles a los 3 y 6 meses, un descenso del tamaño y mejor respuesta clínica en comparación con las primeras pacientes tratadas, lo que señala quizás un mayor perfeccionamiento de la técnica. Sin embargo la existencia de estos resultados no es una contraindicación para que los úteros con miomas de mayor tamaño o número no puedan o deban ser tratados. De hecho, la experiencia y la habilidad del cirujano es un factor limitante a tener en cuenta en todos los procedimientos7. Por lo tanto, y siguiendo las recomendaciones publicadas hasta el momento, la ablación de miomas por radiofrecuencia se podría realizar en todos aquellos miomas que sean accesibles por vía transvaginal y/o transcervical, siendo recomendable que el tamaño no exceda los 8 cm, que presenten difícil acceso por vía quirúrgica, en casos de contraindicación o no aceptación por la paciente de la vía quirúrgica y en mujeres jóvenes con deseos genésicos diferidos. Son criterios de exclusión miomas subserosos con componente intramural menor del 50% o pediculados, por el riesgo de lesión térmica de órganos pélvicos. Estos criterios de exclusión deberían considerarse como relativos en las mujeres con más de tres miomas a tratar y/o mayores a 8-10 cm de diámetro máximo. Finalmente, consideramos que es importante informar a la paciente que los resultados no son inmediatos, ya que es a partir de los 6-12 meses del tratamiento cuando realmente se obtiene un efecto significativo en cuanto a reducción de tamaño, si bien nosotros hemos detectado en los casos efectivos una mejoría de la clínica ya en los meses iniciales de seguimiento. Conclusiones: La miolisis o ablación de miomas por radiofrecuencia vía transvaginal es un procedimiento alternativo a otras técnicas conservadoras que persiguen conservación del útero, con mayor facilidad de realización, bien tolerado y con recuperación rápida. Que está presentando buenos resultados respecto a la resolución de los síntomas sin necesidad de procedimientos quirúrgicos mayores y con una curva de aprendizaje fácil. Es cierto que al ser una técnica innovadora se precisa disponer de estudios más extensos, con mayor número de pacientes y periodos más prolongados de seguimiento, para corroborar la fiabilidad de los resultados que se están obteniendo hasta el momento.
Bibliografía (máximo 20 citas)
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