Tratamiento quirúrgico del cáncer de endometrio tipo i en estadios iniciales

Objetivos
l cáncer de endometrio es el tumor maligno ginecológico más frecuente en España y el segundo en mortalidad. La realización de linfadenectomía pélvica y aorto-cava en estadios iniciales solo tiene fines de estadificación y carece de valor terapéutico. En nuestro centro, la decisión de realizar linfadenectomía, se basa en el estudio intraoperatorio del nivel de infiltración miometrial y el grado tumoral. Por estos motivos, nos plateamos este trabajando, con los siguientes objetivos. Objetivo principal conocer la concordancia entre la ecografía y el nivel definitivo de infiltración miometrial. Como objetivos secundarios nos hemos propuesto: - Conocer la concordancia entre la biopsia intraoperatoria y el nivel definitivo de infiltración miometrial. - Conocer el grado de afectación ganglionar en pacientes con estadios iniciales de adenocarcinoma de endometrio tipo I.
Material y métodos
Estudio retrospectivo descriptivo y analítico. Incluye 35 pacientes intervenidas de cáncer de endometrio tipo I en estadios iniciales (Estadio I G1-2 en el estudio prequirúrgico) realizando biopsia intraoperatoria entre enero y septiembre de 2018. Se realizó una base de datos, en la que se recogieron las siguientes variables de estudio: Grado histológico prequirúrgico y definitivo; el nivel de infiltración miometrial mediante ecografía, biopsia intraoperatoria y definitivo; la realización de linfadenectomía pélvica y aorto-cava; y, la afectación ganglionar a cada nivel. El análisis estadístico de los datos se ha realizado con el programada estadístico SPSS. Se analizó del grado de concordancia entre la valoración ecografía del nivel de infiltración miometrial y el nivel en la anatomía patológica definitiva (Gold standard), mediante el test Kappa de Cohen, para esta comparación se excluyeron los casos en los que no se valoró ecográficamente la infiltración miometrial. Se realizó otro test de Kappa para comparar el nivel de afectación miometrial en la biopsia intraoperatoria y en la anatomía patológica definitiva.
Resultados
La edad osciló entre los 28 y 74 años, siendo la media de 60,71 años. De las 35 pacientes intervenidas, 28 (80%) presentaban una biopsia prequirúrgica G1; y 7 (20%) G2. La anatomía patológica definitiva mostró 17 casos (48,6%) G1; 16 (45,7%) G2 y 2 (5,7%) G3. Se aprecia un mayor grado histológico en el estudio definitivo de la pieza quirúrgica, lo cual es esperable ya que al analizar la pieza completa se pueden localizar áreas con menor grado de diferenciación. La tabla 1 recoge el grado de concordancia entre la ecografía y el nivel de afectación miometrial definitivo. De los 26 casos en los que se valoró el grado de infiltración miometrial mediante ecografía, ha habido acuerdo en 19 casos (Color verde en tabla 1), lo que supone un índice kappa de 0,462 (Grado de acuerdo moderado). Se comparó también el grado de acuerdo entre la biopsia intraoperatoria y el nivel de afectación miometrial definitivo, obtenido un índice kappa de 1, ya que hubo acuerdo en los 35 casos de los que se disponen datos. El grado de concordancia entre la ecografía y el nivel de afectación miometrial definitivo en nuestro caso es moderado, pero no nos permite sustituir la biopsia intraoperatoria por una ecografía previa a la cirugía, ya que aún se presenta un porcentaje de error importante. No obstante, esta ecografía si nos puede ayudar a prever los casos en los que será precisa completar la cirugía con una linfadenectomía, lo que podría ser útil para hacer más eficiente la programación de la cirugía en el quirófano. La ecografía transvaginal es la primera técnica de elección para valorar el nivel de infiltración miometrial en el cáncer de endometrio(1). No obstante, debemos tener en cuenta que la ecografía transvaginal presenta mayor variabilidad inter-observador, por eso debemos tener en cuenta otras técnicas como la Resonancia Magnetica Nuclear. No hemos comparado la ecografía transvaginal con la RMN, porque en nuestro centro no se realiza de rutina en pacientes con cáncer de endometrio, ya que resulta más costosa, y no aporta un beneficio adicional de forma rutinaria. A pesar de que la ecografía es la primera técnica de elección para valorar el nivel de infitlración miometrial de forma prequirúrgica, una revisión sistemática realizada en 2015 por investigadores españoles(2), revela que su capacidad para detectar infiltración miometrial mayor del 50% es moderada, como en nuestro estudio. En 20 casos (57,1%) el grado de infiltración miometrial fue mayor del 50%, en los que estaba indicado realizar linfadenectomía pélvica y aorto-cava. Se realizo linfadenectomía pélvica en 12 casos (60% de los casos en los que estaba indicado) y aorto-cava en 8 casos (40% de los casos en los que estaba indicado). En todos los casos se extrajeron ganglios, identificándose linfadenitis reactiva asimismo en todos los casos, pero solamente en un caso se identificó una metástasis de carcinoma de endometrio, y está fue a nivel pélvico. En los casos que no se pudo realizar linfadenectomía fue por dificultad técnica debido a la obesidad de las pacientes, salvo en un caso que se tuvo que finalizar la intervención de forma prematura por retención de carbónico en la laparoscopia. Dado los resultados de la bibliografía disponible y nuestro estudio, es aceptable desistir en la realización de la linfadenectomía en estos estadios cuando se prevea una gran dificultad técnica que pueda suponer un elevado riesgo de complicación quirúrgica, ya que la linfadenectomía carece de valor terapéutico en estadios iniciales. Una opción razonable también es realizar la linfadenectomía pélvica unicamente, ya que si está es negativa, el riesgo de metástasis a nivel aorto-cava es menor del 3%(3). Se aprecia un mayor grado histológico en el estudio definitivo de la pieza quirúrgica, lo cual es esperable ya que al analizar la pieza completa se pueden localizar áreas con menor grado de diferenciación tumoral.
Conclusiones y comentarios
1) La concordancia entre la ecografía y el nivel de afectación miometrial definitivo es moderada. 2) La concordancia entre la biopsia intraoperatoria y el nivel de afectación miometrial definitivo es total en nuestra muestra. 3) En casos de dificultad quirúrgica alta, debe valorarse el balance riesgo-beneficio a la hora de realizar linfadenectomía, ya que carece de valor terapéutico en estadios iniciales, y en la mayor parte de casos los ganglios no están afectados. 4) El grado histológico definitivo tiende a ser más indiferenciado que el previo a la cirugía.
Bibliografía (máximo 20 citas)
1. Miklos P, Klacko M, Babala P, Masak L, Ondrus D, Waczulikova I. Transvaginal ultrasound examination of myometrial infi ltration by endometrial cancer. Bratisl Lek Listy 2014; 115. 2. Alcázar JL, Orozco R, Martinez-Astroquza T, Juez L, Utrilla-Layna J, Mínguez JA, Jurado M. Transvaginal ultrasound for preoperative assessment of myometrial invasion in patients with endometrial cancer: a systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2015;46:405-13. 3. Oncoguia SEGO: Cáncer de Endometrio 2016. Guías de práctica clínica en cáncer ginecológico y mamario. Publicaciones SEGO, Febrero 2016.