La prematuridad en nuestro centro: causística de 2016-2017

Objetivos
Se busca estudiar y analizar la morbimortalidad de los recién prematuros nacidos en nuestro centro y su relación con el uso de corticoides para la maduración pulmonar además del sulfato de magnesio para la neuroprofilaxis según los protocolos correspondientes.
Material y métodos
Se incluyeron en el estudio 564 recién nacidos prematuros en el curso de los años 2016 y 2017, en el área hospitalaria del Hospital Juan Ramón Jiménez, identificándose tanto a gestantes como a recién nacidos con NUHSA (Número Única Historia de Salud Andaluza). En cuanto al uso de corticoides, se tomó como referencia el protocolo SEGO “Corticoides antenatales para acelerar la maduración fetal”, actualizada julio 2012. Los beneficios de la administración de corticoides sobrepasan ampliamente los riesgos potenciales y deben administrarse a todas las gestantes con riesgo de parto pretérmino entre las 24 y 34+6 semanas de gestación. Se tomó como referencia, a su vez, el protocolo SEGO “Sulfato de magnesio para la neuroprotección fetal”, diciembre 2011. La indicación del uso del sulfato magnesio como neuroprotector es la inminencia del parto prematuro antes de las 32 semanas. Análisis estadístico: Estudio observacional retrospectivo de los recién nacidos prematuros nacidos entre 2016-2017. Se estratificaron para su análisis en cuatro grupos: prematuros extremos (de las 24 a las 28 semanas), muy prematuros (28 semanas a 31+6 semanas), prematuridad moderada (32 semanas a 34+6) y prematuridad tardía (35 a 36+6 semanas). Se excluyeron de dicho estudio los recién nacidos con peso inferior a 500gramos y menos de 24 semanas. Las variables recogidas fueron: edad materna, patología obstétrica (diabetes, EHE, gestación gemelar), patología fetal (CIR), vía del parto, peso al nacer, sexo, morbilidad neonatal asociada a la prematuridad (hemorragia intraventricular, síndrome distrés/enf. membrana hialina, enterocolitis necrotizante, ductus arterioso persistente, sepsis precoz, retinopatía del prematuro, displasia broncopulmonar, leucomalacia periventricular), éxitus y días de estancia hospitalaria. El análisis estadístico se realiza con MedCalc Statistical Software versión 18.5 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium; http://www.medcalc.org; 2018).
Resultados
En nuestro medio, la incidencia de prematuridad fue de 7.9% de un total de 7085 nacidos vivos. De estos, un 4.4% pertenecieron al grupo de prematuridad extrema, un 9% muy prematuros, un 28.7% moderada y un 57.8% tardía. En cuanto a la terminación de la gestación, un 44.5% terminaron en cesárea, un 47% partos eutócicos y un 8.5% partos instrumentales. En cuanto a la patología materno-fetal asociada a la prematuridad, se objetivó un 9.8% de CIR, un 18.3% gestaciones gemelares, un 17.2% enfermedad hipertensiva del embarazo y un 9.8% diabetes. La edad media de las gestantes fue de 31.7 años. La media de peso de los RN fue de 2.249 +/- 672 gramos. La edad gestacional media fue de 34 +/- 2.5 semanas. Los varones predominan con un 53,4%. En cuanto a la morbilidad neonatal, en nuestra muestra se objetivó un 33,4% de Síndrome de distes respiratorio (SDR) / enfermedad de membrana hialina (EMH), un 7.8% de ductus arterioso persistente, un 2.5% de enterocolitis necrotizante, un 6.2% de displasia broncopulmonar, un 3.7% de retinopatía del prematuro, un 9.1% de sepsis precoz, un 4.4% de hemorragia intraventricular y un 0.9% de leucomalacia. La mortalidad neonatal fue de un 1.8% en general. Prematuridad extrema: La prematuridad extrema tuvo una incidencia del 4,4%, con 25 recién nacidos de menos de 28 semanas. La media de peso fue 884 +/- 205 gramos, el mínimo fue 600 gr y el máximo 1270 gr. Intervenciones prenatales tales como uso de sulfato de Magnesio se registró en el 48% y el uso de corticoides se registró en el 92%, aunque se completaron las 2 dosis en un 62%. La vía de finalización fue cesárea en el 60% y parto eutócico en el 40%. La media del APGAR al minuto del nacimiento fue 6,1 +/- 2 y a los 5 minutos 7,3 +/- 1,9. En cuanto a la morbilidad neonatal, en prematuros extremos se objetivó un 87,5% de enfermedad de membrana hialina, un 50% de ductus arterioso persistente, un 12.5% de enterocolitis necrotizante, un 50% de displasia broncopulmonar, un 29,2% de retinopatía del prematuro, un 37,5% de sepsis precoz, un 16,7% de hemorragia intraventricular, un 4,2% de leucomalacia. La mortalidad neonatal fue del 20%. La media de estancia hospitalaria fue de 59,6 +/- 40,6 días. Muy prematuros: El grupo de muy prematuros tuvo una incidencia del 9%, con 52 recién nacidos entre 28 y 31+6 semanas. La media de peso fue 1377 +/- 342 gramos, el mínimo fue 534 gr y el máximo 2100 gr. Intervenciones prenatales tales como uso de sulfato de Magnesio se registró en el 59,6% y el uso de corticoides se registró en el 86,5%, aunque se completaron las 2 dosis en un 75%. La vía de finalización fue cesárea en el 75% y parto eutócico en el 25%. La media del APGAR al minuto del nacimiento fue 7,4 +/- 1,8 y a los 5 minutos 8,5 +/- 1,6. En cuanto a la morbilidad neonatal, en prematuros extremos se objetivó un 54,9% de enfermedad de membrana hialina, un 17,6% de ductus arterioso persistente, un 9,8% de enterocolitis necrotizante, un 13,7% de displasia broncopulmonar, un 9,8% de retinopatía del prematuro, un 31,4% de sepsis precoz, un 15,7% de hemorragia intraventricular, un 2% de leucomalacia. La mortalidad neonatal fue del 5,8%. La media de estancia hospitalaria fue de 42,4 +/- 23,3 días. Prematuridad moderada: La prematuridad moderada tuvo una incidencia del 28,7%, con 161 recién nacidos entre 32 y 34+6 semanas. La media de peso fue 2042 +/- 480 gramos, el mínimo fue 868 gr y el máximo 3860 gr. El uso de corticoides se registró en el 81,8%%, aunque se completaron las 2 dosis en un 68,7%. La vía de finalización fue cesárea en el 58,4%, parto eutócico en el 36%, y parto instrumental en el 5,6%. La media del APGAR al minuto del nacimiento fue 8,5 +/- 1,1 y a los 5 minutos 9,5 +/- 0,7. En cuanto a la morbilidad neonatal, en prematuros extremos se objetivó un 19,5% de enfermedad de membrana hialina, un 1,3% de ductus arterioso persistente, un 0,6% de displasia broncopulmonar, un 2,5% de sepsis precoz, un 1,3% de hemorragia intraventricular, un 0,6% de leucomalacia. No hubo ningún caso de enterocolitis necrotizante, ni de retinopatía del prematuro. La mortalidad neonatal fue del 0,6%. La media de estancia hospitalaria fue de 15,1 +/- 11,2 días. Prematuridad tardía: La prematuridad tardía tuvo una incidencia del 57,8%, con 326 recién nacidos entre 35 y 36+6 semanas. La media de peso fue 2598 +/- 489 gramos, el mínimo fue 1185 gr y el máximo 4510 gr. La vía de finalización fue cesárea en el 31,6%, parto eutócico en el 56,7%, y parto instrumental en el 11,6%. La media del APGAR al minuto del nacimiento fue 8,9 +/- 1,1 y a los 5 minutos 9,7 +/- 0,6. En cuanto a la morbilidad neonatal, en prematuros extremos se objetivó un 31,4% de síndrome de distres respiratorio, un 2,3% de ductus arterioso persistente. No hubo ningún caso de enterocolitis necrotizante, de retinopatía del prematuro, de displasia broncopulmonar, de hemorragia intraventricular, de sepáis precoz ni de leucomalacia. Se realizaron un 27% de traslados a la unidad de pediatría, con una estancia media de 9,3 +/- 7,2 días. No se registró ningún caso de muerte neonatal, hubo un caso de mortalidad infantil por displasia ósea esquelética a los 5 meses de vida por insuficiencia respiratoria aguda. Comparativa grupos de prematuridad: Tabla 1 Tabla 2 Gráfico 1 Gráfico 2 Gráfico 3 Uso de corticoides (excluyendo prematuridad tardía): En nuestra muestra, un 74.3% de los prematuros recibieron maduración pulmonar completa con corticoides. La morbimortalidad en cuanto al uso de este fármaco se ve reflejada de la siguiente manera: Tabla 3 Sulfato de magnesio (excluyendo prematuridad tardía y moderada): En nuestra muestra, un 67.1% de los prematuros incluidos recibieron neuroprotección con sulfato de magnesio. La morbimortalidad en cuanto al uso de este fármaco se ve reflejada de la siguiente manera: Tabla 4
Conclusiones y comentarios
A nivel mundial, la prematuridad es de un 11%. En Europa esta cifra disminuye hasta un 5%; en países de menor nivel socioeconómico como África se eleva hasta un 18%. En España, este porcentaje es de un 7% (en nuestra muestra de 7.9%). Según la revisión bibliográfica de Junio 2018 “Incidence and mortality of the preterm infant”, la incidencia de cada grupo de prematuridad es similar a la descrita en nuestra muestra. En cuanto a la mortalidad según grupos de prematuridad descrita en la bibliografía (2), nos encontramos un menor porcentaje en nuestra muestra en el caso de los prematuros extremos (20% < 37%), moderados (0.6 < 1.6%) y tardíos (en nuestro caso no hubieron casos de mortalidad neonatal). En el caso del grupo de muy prematuros, la mortalidad en nuestra muestra es algo mayor (5.8% > 3.5%). (Tabla 1) Tal y como está descrito en la bibliografía, en el caso de las 5 muertes en el grupo de prematuros extremos, el 50% se produce en los primeros 3 días tras su nacimiento. La comparativa en cuanto a la morbilidad neonatal (tabla 2) nos deja entrever la disminución de la incidencia de cada una de sus entidades a medida que aumenta la edad gestacional. A destacar un aumento inusual en el paso de prematuridad moderada a tardía en cuanto a la incidencia de síndrome de distrés respiratorio en nuestra muestra. En cuanto al uso de corticoides (3), los principales resultados de nuestra muestra fueron una disminución en la morbilidad en general y la mortalidad neonatal respecto al grupo tratado. Esta asociación fue estadísticamente significativa en los casos de síndrome de distrés respitatorio/enfermedad de membrana hialina y retinopatía del prematuro. El tratamiento con corticoides antenatales reduce la incidencia de SDR, de hemorragia intraventricular, de enterocolitis necrotizante, la displasia broncopulmonar y la mortalidad neonatal un 50% aproximadamente. Existen aún pocos estudios sobre los corticoides para la maduración pulmonar en edades de gestación más precoces y de la eficacia en la prematuridad tardía (1). En cuanto al uso del sulfato de magnesio (5), los principales resultados fueron una disminución de la hemorragia intraventricular, la leucomalacia periventricular y de la displasia broncopulmonar, aunque estas relaciones no fueron estadísticamentes significativas. Respecto a la mortalidad neonatal no hubo diferencias significativas entre los recién nacidos expuestos y no expuestos a sulfato de magnesio, de manera similar a lo descrito en la bibliografía. La investigación en el futuro debe centrarse en la evaluación de niños a edades más tardías para valorar los efectos a largo plazo del fármaco sobre las funciones motoras y cognitivas (6). Debido a la heterogeneidad entre los estudios publicados, no existe consenso en relación con la edad gestacional límite para indicar este medicamento por lo que distintos países se rigen por protocolos diferentes.
Bibliografía (máximo 20 citas)
1. SEGO. Corticoides antenatales para acelerar la maduración fetal. 2012. Disponible en: http://www.prosego.com/docs/protocolos 2. MANDY, George T. Incidence and mortality of the preterm infant. 2011. 3. LEE, Men-Jean, et al. Antenatal corticosteroid therapy for reduction of neonatal respiratory morbidity and mortality from preterm delivery. 2017. 4. MANDY, George T. Short-term complications of the preterm infant. U: UpToDate, Weisman LE ur. UpToDate.[Internet]. UpToDate, 2016. 5. Mellen, César Hernán, Gustavo Izbizky, and Lucas Otaño. "Actualización sobre el uso de sulfato de magnesio como neuroprotector en el parto prematuro." Archivos argentinos de pediatría 113.4 (2015): 345-351. 6. O. López-Suárez, C. García-Magán, R. Saborido-Fiaño, A. Pérez-Muñuzuri, A. Baña-Souto, M.L. Couce-Pico. Antenatal corticosteroids and prevention of respiratory distress in the premature newborn: Usefulness of rescue treatment. Anales de Pediatría (English Edition), Volume 81, Issue 2, August 2014, Pages 120-124 7. ACOG committee opinion: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet Gynecol, 99 (2002), pp. 871-873