Macrosomía fetal: factores de riesgo y resultados perinatales

Objetivos
Cuantificar la prevalencia de macrosomía fetal en nuestro hospital en los años 2016 y 2017 e identificar sus principales factores de riesgo. Estudiar y analizarlos los resultados perinatales en fetos macrosomas en nuestro hospital.
Material y métodos
Se incluyeron para estudio 6.221 recién nacidos de más de 37 semanas y con un peso mayor a 2500 gramos, nacidos en nuestro hospital en el curso de los años 2016 y 2017. Se identificaron tanto a gestantes como a recién nacidos con NUHSA (Número Única Historia de Salud Andaluza). El término macrosomía fetal se utiliza para describir a un feto o recién nacido de gran tamaño, tomando como parámetro el peso estimado antes del parto o el peso del recién nacido. Pero actualmente se carece de un consenso sobre cuál es el peso para tener una sospecha de macrosomía fetal, ya que el diagnóstico definitivo de macrosomía es post parto al pesar al recién nacido. Por dicha falta de consenso, la incidencia de macrosomía presenta grandes variaciones, desde 6.7% a 16.4%, dependiendo del umbral de peso que se utilice. En la actualidad no existe un consenso sobre el umbral de peso para definir macrosomía, ya que algunos autores lo definen como un peso mayor a 4000 gramos, otros autores lo definen como mayor de 4500 o hasta 5000 gramos. Incluso hay autores que lo definen en base a tablas de peso, refiriéndose a macrosomía fetal como un peso mayor al percentil 90 para la edad gestacional. En nuestro estudio el término macrosomía se refiere a los recién nacidos con pero mayor a 4.000 gramos. Análisis estadístico Estudio observacional retrospectivo de los recién nacidos entre 2016-2017 en nuestro hospital, excluyendo los menores de 37 semanas y peso inferior a 2.500 gramos. Se realizó un estudio tipo caso control. Se dividieron en dos grupos para su análisis: los casos estaban formados por 422 recién nacidos más de 4.000 gramos y los controles por 5.799 neonatos con peso entre 2.500 y 3.999 gramos. Se evaluaron los factores de riesgo maternos, los antecedentes obstétricos y los resultados relacionados con el parto y el recién nacido. Se estimó el riesgo relativo de cada factor de asociarse con la macrosomía y se evaluó la significación estadística mediante intervalo de confianza del 95% y mediante la prueba de chi-cuadrado (X2). Las variables recogidas fueron: edad materna, paridad, diabetes pregestacional y gestacional, sexo del recién nacido, semana gestacional, peso al nacimiento, complicaciones neonatales (necesidad de reanimación y hospitalización, distocia de hombros, fractura de clavícula, parálisis braquial) y otros resultados perinatales como la vía del parto, tipo de desgarros vaginales, presencia de hemorragia postparto. El análisis estadístico se realiza con MedCalc Statistical Software versión 18.5 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium; http://www.medcalc.org; 2018).
Resultados
La incidencia de macrosomía en nuestro medio fue de 5,9%, 422 recién nacidos de más de 4.000 gramos de un total de 7.085 nacidos vivos en los años 2016 y 2017. La media del peso de nuestra muestra fue 3349 +/- 416 gramos, con un peso máximo de 5050 gramos y mínimo de 2500 gramos. Factores de riesgo Respecto a la edad materna, la media en el grupo de los macrosomas fue 31.4 +/- 5.6 años, mientras que en el grupo control fue de 31.5 +/- 5.9 años. El riesgo relativo de macrosomía en las gestantes mayores de 35 años fue de 0.83, IC 95% 0.67-1.02, P = 0.0806. En las gestantes menores de 18 años la media de peso al nacimiento fue 3232 +/- 340 gramos y en las mayores de 35 años fue 3350 +/- 424 gramos. No se observaron diferencias significativas en el peso de los recién nacidos según la edad materna (χ2 = 5.354, p = 0.069). La edad gestacional si se identificó como factor de riesgo para macrosomía, con los siguientes resultados según semana de gestación: 37 semanas: peso medio 3051 +/- 382 gramos, con una incidencia de 2,4% de macrosomía. 38 semanas: peso medio 3150 +/- 371 gramos, con una incidencia de 2% de macrosomía. 39 semanas: peso medio 3300 +/- 386 gramos, con una incidencia de 4,4% de macrosomía. 40 semanas: peso medio 3434 +/- 397 gramos, con una incidencia de 8,2% de macrosomía. 41 semanas: peso medio 3559 +/- 398 gramo, con una incidencia de 14% de macrosomía. Se observaron diferencias significativa entre semanas de gestación y la macrosomía (χ2 = 813,576, p < 0.01). En cuanto al sexo de los recién nacidos la media de peso al nacimiento de los varones fue 3322 gramos, mientras que en las mujeres 2871 gramos de peso medio. Se observaron diferencias significativas (UMW = 4120865.5, Z = -9.875, p < 0.01), siendo el peso al nacimiento mayor en los varones que en las mujeres. La prevalencia de varones en el grupo de macrosomía fue del 63,6%, mayor que las mujeres que fueron solo el 36,4%. La multiparidad también se ha relacionado con la presencia de macrosomía en nuestro medio, a pesar de que en la mayoría de los estudios no se ha identificado como factor de riesgo. La media del peso en las primíparas fue de 2907 gramos, en las secundíparas de 3280 gramos, en las tercíparas 3410gr y en las mujeres con cuatro partos o más de 3317 gramos. Se observan diferencias significativas (χ2 = 77.101, p < 0.01), siendo la multiparidad un factor de riesgo de macrosomía. Las gestantes con tres o más partos tienen una incidencia de macrosomía de 9,3%. Respecto a la diabetes en general como factor de riesgo respecto al peso del recién nacido no encontramos diferencias estadísticamente significativas, pero si que en nuestra muestra la prevalencia de macrosomía se ve aumentada respecto al grupo control, sobre todo en las gestantes con diabetes pregestacional, con una incidencia de 26% de macrosomía. Las diabéticas gestacionales controladas con dieta e insulinodependientes presentaron un 6,9% y un 7,5% de macrosomía respectivamente. Resultados perinatales: La vía de finalización del parto en los macrosomas fue: 51% eutócico, 17,5% instrumentales, 31,3% de cesáreas, de las cuales un 11,1% fueron electivas programadas y un 20,1% cesáreas urgentes. El riesgo relativo de cesárea en los macrosomas es de 1.43, IC 95% 1.23-1.66, P < 0.0001. En el análisis según el inicio del parto en los macrosomas obtuvimos los siguientes resultados: en los partos de inicio inducido hubo un 35,7% de cesáreas, mientras que en los de inicio espontáneo sólo un 15,3%. El riesgo relativo en la macrosomía de cesárea en un parto inducido es de 2.32, IC 95% 1.56-3.38, P < 0.0001, con resultados estadísticamente significativos. La incidencia de hemorragia postparto en la macrosomía fue 17,5%, siendo la causa más frecuente la hipotonía. El riesgo relativo de hemorragia postparto en los macrosomas fue 1.14, IC 95% 0.92-1.41, P = 0.2295. Por tanto aunque el riesgo es mayor en macrosomas, no existe relación de dependencia. El parto de un feto de gran tamaño y peso, puede representar riesgos de lesiones en el canal del parto. Respecto al tipo de desgarro vaginal en los partos de macrosomas, se produjeron un 1,1% de desgarro tipo III y un 10,6% de desgarro tipo II. No se registro ningún desgarro tipo IV. El riesgo relativo de de desgarro tipo III en macrosomas fue de 1.37, IC 95% 0.55-3.42, P=0.4955. El riesgo relativo de de desgarro tipo II en macrosomas fue de 1.07, IC 95% 0.81-1.43, P=0.6276. Aunque existe un mayor riesgo en los macrosomas de desgarro vaginal, no es estadísticamente significativo. Como complicaciones neonatales, en el grupo de macrosomía precisaron reanimación tras el parto el 2,4% de los recién nacidos, e ingresaron en la unidad de pediatría el 3,5% de ellos. La media del APGAR al minuto del nacimiento fue 9 +/- 1 y los 5 minutos 9,8 +/- 0,4. La incidencia de distocia de hombros en los macrosomas fue de 4,2%, mientras que en el grupo control fue de 0,6%. El riesgo relativo de distocia de hombros en los macrosomas es de 11.45, IC 95% 7.1-18.5, P < 0.0001. La incidencia de fractura de clavícula en los macrosomas fue de 0,5%, mientras que en el grupo control fue de 0,07%. El riesgo relativo de fractura de clavícula en los macrosomas es de 6.87, IC 95% 1.3-37.4, P = 0.0258. Es una complicación poco frecuente, llegándose a reportar una incidencia en la literatura de 0.4% en recién nacidos por vía vaginal. La incidencia de parálisis braquial en los macrosomas fue de 0,7%, mientras que en el grupo control 0,05%. El riesgo relativo de parálisis braquial en los macrosomas es de 13.74, IC 95% 2.8-67.87, P = 0.0013. La incidencia de hospitalización en los macrosomas fue de 3,5%, mientras que en el grupo control 2,7%. El riesgo relativo de hospitalización en los macrosomas es de 1.29, IC 95% 0.77-2.18, P = 0.3280.
Conclusiones y comentarios
Existen factores de riesgo para macrosomía fetal, que deben ser tomados en cuenta, a fin de prevenir complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio, de ahí, la importancia de su detección. Los principales factores de riesgo asociados a macrosomía fetal fueron: la edad gestacional y el sexo masculino, con resultados estadísticamente significativos. En la literatura se ha descrito que del total de casos de macrosomía, hasta un 65% son de sexo masculino. Por lo tanto, se recomienda controlar el género al momento de realizar una impresión clínica de macrosomía fetal. La multiparidad también se asoció en nuestro estudio a la macrosomía, aunque en la literatura los resultados son controvertidos en este caso. La multiparidad a su vez se asocia a la obesidad y diabetes, y aunque no sea un factor de riesgo principal, se toma en cuenta como factor de riesgo de macrosomía fetal. La sospecha de macrosomía fetal, tomando como base evitar las complicaciones durante el parto para el feto y la madre, se ha tomado como una referencia para tomar la decisión de realizar cesárea en múltiples casos. Esta decisión se toma aún teniendo conocimiento de que se ha observado que realizar cesárea no disminuye las complicaciones, por el contrario, agrega otras al exponer a la madre a riesgos quirúrgicos innecesarios. Se ha demostrado que la inducción del parto en la sospecha de macrosomia aumenta la tasa de cesáreas, sin disminuir significativamente la distocia de hombros. En comparación con la tasa de cesáreas en trabajo de parto de inicio espontáneo, la inducción tiene un peor resultado, y por ello, no debe realizarse de forma indiscriminada. Según la ACOG, en la actualidad esta indicada la realización de cesárea electiva en mujeres diabéticas con un peso fetal estimado mayor de 4.500 gramos (nivel de evidencia B) y en cualquier restante con un peso fetal mayor de 5.000 gramos (nivel de evidencia C). El peso al nacer mayor de 4.000 gramos incrementa el riesgo de parto distócico y lesión traumática neonatal. La distocia de hombro en fetos macrosómicos, varía entre un 1.2 a 1.7% del total de fetos macrosómicos, elevandose en nuestro estudio hasta un 4,2%, con resultados estadísticamente significativos. De este total un 45% presenta lesiones del plexo braquial. Realizar investigaciones que indaguen sobre aquellos recién nacidos macrosómicos que fueron producto de un parto vía vaginal, y evaluar si la resolución vía cesárea se justifica para disminuir complicaciones materno – neonatales.
Bibliografía (máximo 20 citas)
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