Evaluación de la microcirculación placentaria mediante doppler smi

Objetivos
En la actualidad el estudio del CIR se basa únicamente en el Doppler fetal, sin embargo sabemos que la génesis de la patología se basa en una mala placentación y una inadecuada arborización de las vellosidades, esto hace que nos planteemos el estudio de la vascularización placentaria mediante el Doppler SMI ( Super Micro-Vascular Imaging) para establecer unas curvas de normalidad respecto al adecuado desarrollo placentario. La angiogénesis requiere de una adecuada interacción de los factores de crecimiento y sus receptores, principalmente el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el factor de crecimiento placentario (PlGF, por sus siglas en inglés) que actúan a través de receptores de tirosina cinasa PlGF actúa también como un factor antiapoptótico para el trofoblasto in vitro. La hipoxia promueve la angiogénesis y la expresión de VEGF y la disminución de PlGF. Estudios morfológicos que muestran un pobre desarrollo de la vasculatura en la placenta y un incremento en el índice mitótico del citotrofoblasto en asociación a RCIU, han mostrado niveles de PlGF significativamente altos. Su RNAm se expresa en el tejido coriodecidual, por lo que se postula como causante de la proliferación del trofoblasto y de la inhibición del crecimiento de las células endoteliales. A medida que el embarazo progresa, se desarrolla la arborización de las vellosidades y el lecho vascular se aumenta. Esto resulta en un flujo fetal umbilical de aproximadamente de 115 mL/min/kg. Este flujo es dependiente de las presiones ejercidas a ambos lados de la placenta: del lado fetal, de forma fisiológica, depende del gasto cardiaco, el cual es muy estable; el corazón no tiene gran capacidad para aumentar su poscarga, probablemente por el hecho de encontrarse rodeado de unos pulmones llenos de líquido al límite de su capacidad telediastólica, motivo por el cual el feto reacciona en primera instancia redistribuyendo su circulación, en vez de aumentar el gasto cardiaco, con lo que se logra un aumento del flujo umbilical a través de este mecanismo en condiciones de hipoxemia. Respecto a la circulación placentaria al hacer una búsqueda bibliográfica observamos que la mayoría de la literatura está obsoleta en lo que concierne a este tema. Un artículo reciente en relación con nuestro tema es el de Eastwood et al publicado en la revista Placenta en enero de 2017, nos presenta la valoración placentaria con el 3-Dimensional Power Doppler para predecir la preeclampsia, realiza una valoración cualitativa y cuantitativa placentaria mediante una especia de biospia ecográfica evaluando el índice de vascularización y flujo mediante así como su velocidad de flujo concluyendo que el índice de vascularización y la velocidad flujo son los mejores predictores para la preeclampsia de inicio precoz. Basándonos en lo anteriormente mencionado la utilización del Doppler SMI (Superb Micro-Vascular Imaging) en nuestro estudio sería de gran utilidad para el estudio de los vasos placentarios y así por lo tanto describir la placenta desde un punto de vista morfológico y funcional durante la gestación, es posible estudiar la microvascularización, vasos sanguíneos de pequeño calibre y baja velocidad, tales como las vellosidades placentarias. Además el Doppler SMI consigue la adecuada visualización del árbol placentario sin la interferencia del tejido circundante.
Material y métodos
Realizamos un estudio descriptivo, longitudinal, prospectivo. Estudiamos mediante Doppler SMI la morfología placentaria de 27 pacientes sin patología obstétrica y con un cribado combinado de primer trimestre y eco de 20 semanas normal, todas ellas de raza blanca, sin patología obstétrica previa y todas ellas gestaciones espontáneas. Dos pacientes abandonaron el estudio , una de ellas por una amenaza de parto prematuro a las 30 semanas y la otra paciente desarrollo una diabetes gestacional. En él participó un explorador experto en ecografía fetal, Facultativo Adjunto Especializado (FEA) , y un Médico Interno Residente (MIR) del mismo Servicio Hospitalario, acreditado con el Nivel II de Ultrasonografía Obstétrica. Las capturas ecográficas fueron obtenidas mediante un ecógrafo Toshiba Aplio 500 (Tokio, Japan) con una sonda PUT-675MV-3D. El tamaño de la caja Doppler fue de 35 por 40 mm. El tamaño de muestra (gate) del Doppler espectral fue de 2.5 mm. Las capturas se realizaron con la paciente en posición decúbito supino. Se analizaros parámetros fetales y placentarios a las 12-16, 20-22, 24-26, 28-30, 32-34, 36-38 y 40-42 semanas de gestación. En cuanto a los parámetros fetales se obtuvieron biometrías, peso fetal estimado mediante ecografía 2D y análisis Doppler color y pulsado de la arteria cerebral media (ACM), arteria umbilical (AU), arterias uterinas (AUt) y ductus venoso (DV). De todas ellas se obtuvo el índice de pulsatilidad y la velocidad pico sistólica (IP y VP). En cuanto a los parámetros placentarios, se determinó, la localización de la placenta, descartando en todas nuestras pacientes cualquier tipo de anomalía. Se procedió a determinar las medida cráneo-caudal de la placenta se dividió en tres regiones, denominadas parte 1 parte 2 y parte 3. De todas las regiones placentarias, se analizaron las características morfológicas placentarias: número de cotiledones, número de troncos vellositarios primarios y cantidad de troncos vellositarios secundarios y terciarios. La cantidad de vellosidades secundarias y terciarias fue clasificada como abundante o escasa(abundante si ocupaban más del 50% del caja (gate) Doppler). Posteriormente, se analizó el flujo sanguíneo (velocidad pico e índice de resistencia) de los troncos vellositarios primarios, secundarios y terciarios, de las tres partes de la placenta.También se analizó el flujo de la placa placentaria basal o materna, así como de la placa placentaria coriónica. Todas las imágenes fueron almacenadas y procesadas en el mismo ecógrafo utilizado para la captura.
Resultados
Las características epidemiológicas de nuestra población con un n de 26 están resumidas en la tabla 1. En la figura 1 podemos ver la evolución de la morfología y el análisis cuantitativo de la placenta según avanza la gestación, presentamos los resultados de la parte central de la misma ( parte 2). En la figura 2 presentamos la diferencia en el grado de arborización de una placenta normal y una placenta de un feto CIR.
Conclusiones y comentarios
El CIR de aparición temprana o precoz está muy asociado a insuficiencia placentaria muy severa y con la hipoxia fetal crónica. Esto explica porque el Doppler de la AU es anormal en una alta proporción de los casos. Si se deja sin tratamiento culmina con la hipoxia y acidosis fetal grave. En contraposición el CIR tardío, que representa la mayoría de los fetos con CIR, se caracteriza por una enfermedad placentaria leve, por tanto el Doppler de la AU es normal en la mayoría de los casos, la afectación de Doppler de ACM (vasodilatación), se relaciona con hipoxia crónica, por tanto como se señala en la mayoría de protocolos y de la literatura existe un infradiagnóstico de hasta el 40% en el CIR tardío, hecho que acarrea unas importantes consecuencias en lo referente a morbilidad neonatal. En cualquiera de las dos situaciones parece claro que la enfermedad placentaria ocupa el primer puesto de la cascada de alteraciones hemodinámicas. Por lo tanto, un estudio pormenorizado Doppler placentario, podría ser útil para anticiparnos en el diagnóstico y tener en el caso del CIR tadio una herramienta más para su diagnóstico. Gracias al Doppler SMI (Superb Micro-vascular Imaging) es posible estudiar la microvascularización, vasos sanguíneos de pequeño calibre y baja velocidad, tales como las vellosidades placentarias. Además el Doppler SMI consigue la adecuada visualización del árbol placentario sin la interferencia del tejido circundante. Nuestro estudio describe en una muestra población normal como se modifica la placenta desde un punto de vista morfológico y funcional durante la gestación, mediante el empleo de Doppler SMI. De manera secundaria se describen las características ecográficas Doppler fetales, cuyos resultados concuerdan con los esperados para cada semanas de gestación.
Bibliografía (máximo 20 citas)
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