Análisis diferencial de los trastornos emocionales durante el embarazo

Objetivos
Actualmente hay un número creciente de embarazadas procedentes de contextos culturales diversos, en riesgo de exclusión social, con escasos recursos económicos y un conocimiento deficiente del lenguaje que acuden a nuestras consultas o atendemos en nuestros hospitales. Uno de los grupos más numerosos en nuestro entorno es el de mujeres islámicas. En muchas ocasiones, su embarazo en lugar de constituir un acontecimiento marcado por expectativas positivas, se erige en un período de estrés y dificultades dominado por sucesos vitales que condicionan el riesgo de aparición o recaída de trastornos psiquiátricos como depresión o ansiedad. La elevada prevalencia de estos trastornos y su influencia en los resultados obstétricos y perinatales los hacen objeto de investigación en la actualidad. Con objeto de establecer medidas de apoyo al grupo de mujeres islámicas que llegan a nuestros centros, nos planteamos el desarrollo de un proyecto que nos ayudara a comprender los aspectos culturales que improntan en su estado emocional. Para ello quisimos conocer qué aspectos diferenciales marcan la salud mental de las embarazadas islámicas en una situación basal, en su entorno, y compararlos con los que pueden afectar al estado de ánimo de las gestantes andaluzas.
Material y métodos
El proyecto ha sido desarrollado conjuntamente por la universidades de Antalya y Estambul y el Hospital Regional de Málaga siendo el presente trabajo un escrito original que incluye datos y resultados no publicados hasta el momento. Durante un período de cuatro meses, un total de 514 gestantes fueron reclutadas para el estudio mediante un proceso de muestreo consecutivo. Se trataba de mujeres embarazadas, a priori de bajo riesgo, que acudían a su primer control gestacional entre las 10 y 12 semanas en tres centros localizados en tres ciudades diferentes, Estambul (n: 102), Antalya (n: 148) y Málaga (n: 264). Las participantes completaron un cuestionario que incluía las versiones validadas al idioma turco o al español de la Escala de Depresión de Edinburgo, el Inventario de ansiedad Estado y Rasgo, así como una serie de preguntas relacionadas con su estado de salud, el estado de ánimo general, variables sociodemográficas, grado de apoyo percibido de la pareja y tipo de estrategias para afrontar el estrés. Las mujeres con embarazos múltiples, las que planteaban problemas con el idioma, las analfabetas, y las que se negaron a participar quedaron excluidas. Cabe señalar, que para determinar la prevalencia de depresión en la muestra utilizamos el punto de corte validado de 13. Posteriormente, tras confirmar que las puntuaciones de depresión global se distribuyeron normalmente utilizando la prueba de Shapiro Wilks, se realizó un análisis bivariado para identificar asociaciones entre variables. Para los análisis bivariados, utilizamos la prueba t de Student para muestras independientes cuando comparamos los valores medios entre dos grupos de gestantes y, cuando el número de grupos era mayor, ANOVA de un solo factor. Se evaluaron las condiciones de homoscedasticidad utilizando la prueba de Levene. Para analizar la relación de las puntuaciones de la escala con otras variables cuantitativas (normalmente distribuidas), como la edad, usamos el coeficiente de correlación de Pearson, calculando su nivel de significación. Para predecir las puntuaciones de depresión utilizamos modelos de regresión lineal múltiple con las variables sociodemográficas, relacionadas con la salud y emocionales. Los modelos fueron construidos mediante backward stepwise, incluyendo finalmente las variables que habían mostrado relación significativa en el análisis bivariado.
Resultados
Los resultados demuestran una elevada prevalencia de trastornos emocionales durante el embarazo, encontrando niveles severos de ansiedad estado o rasgo en el 20.5% y 19.7% de las mujeres respectivamente. Se encontraron diferencias significativas en las puntuaciones de ansiedad y depresión según el origen geográfico de los participantes, siendo las mujeres turcas las que obtuvieron puntuaciones más altas en las escalas utilizadas Hemos observado que el 67% y el 89% de las mujeres que obtuvieron puntuaciones compatibles con grados severos de ansiedad Rasgo o Estado obtuvieron puntuaciones superiores al punto de corte para depresión en el Escala de Edinburgo. También observamos correlación significativa entre ansiedad Estado y depresión (coeficiente de Pearson = 0.198) Sabemos que en la población general, las tasas de comorbilidad son superiores al 50% en pacientes depresivos (Almeida et al., 2012), y que durante el embarazo, ansiedad y la depresión tienen más probabilidades de ser comórbidas que no comórbidas, algo que aumenta el riesgo de resultados perinatales adversos. Además, el estado de salud mental durante el embarazo ha identifica como un factor de riesgo para trastornos mentales postnatales, y según algunos estudios, la ansiedad durante el embarazo se relaciona con el 10 a 15 % de problemas de conducta infantil. El bienestar psicológico de las mujeres y los niveles de depresión se han asociado a menudo con el nivel socioeconómico, contribuyendo junto a la falta de apoyo social o la baja autoestima, a aumentar los trastornos del estado de ánimo. Se ha informado que la prevalencia de los trastornos mentales perinatales son más frecuentes entre las mujeres más desfavorecidas social y económicamente. En nuestro estudio, desigualdades en el desarrollo económico de ambos países podrían haber influido en los resultados. Sin embargo, vale la pena mencionar, que aunque los índices macroeconómicos como el Producto Interior Bruto o políticas de inversión en salud o educación (10.5% y 12.43% de PIB en Turquía y el 14,5% y el 9,59% de PIB en España, respectivamente) son diferentes en ambos países, su tasa de pobreza es muy similar (0.153 para España y 0.172 para Turquía) El contexto familiar puede ser muy diferente entre las culturas. Concretamente, mientras que las familias nucleares son frecuentes en los países occidentales, estructuras familiares extendidas, más amplias, en las que los convivientes pertenecen a más de dos generaciones son muy comunes en países más orientales. Nuestros datos son compatibles con esta afirmación, al haber observado que casi el 40% de las mujeres turcas viven en familias extensas frente al 24% de las españolas. Nuestros resultados muestran tasas más altas de ansiedad y depresión en las mujeres que referían tener familias más numerosas, con un mayor número de niños y más familiares que viven en el hogar, algo común en las mujeres musulmanas de nuestra muestra la mayoría de las participantes turcas (56.4%) refieren no percibir el apoyo de la pareja, ni apreciar su entusiasmo o interés por el embarazo, frente a solo el 11,6% de las embarazadas españolas de la muestra. También se encontraron diferencias en la calidad de la relación de pareja (56.4% de las mujeres turcas no perciben apoyo del marido frente al 11.6% en el caso de las españolas), en la actividad laboral (71,2% de amas de casa en mujeres turcas frente al 13,2% de españolas) y en la situación laboral, (70,4% de desempleo entre las turcas frente al 24,4% en las participantes españolas).
Conclusiones y comentarios
Hubo una elevada prevalencia de trastornos de emocionales durante el embarazo. Las mayores puntuaciones de ansiedad y depresión se encontraron en el grupo de mujeres turcas. Otra consideración importante sobre nuestros resultados es la alta comorbilidad de la ansiedad y la depresión que observamos en la muestra de estudio Con objeto de establecer medidas de apoyo al grupo de mujeres islámicas que llegan a nuestros centros, nos planteamos el desarrollo de un proyecto que nos ayudara a comprender los aspectos culturales que improntan en su estado emocional. Si bien ser madre es de las asignaciones de rol más importante para una mujer y aporta un valor social en la cultura tradicional islámica y española, sorprendentemente la prevalencia de depresión prenatal fue elevada en ambos contextos, pero mayor entre las mujeres musulmanas Los niveles de ansiedad y depresión son significativamente más altos en las gestantes musulmanas. El apoyo de la pareja es una de las variables predictoras de mayor peso. De acuerdo con otros autores, hemos observado una asociación entre la ansiedad durante el embarazo y algunos factores socioeconómicos como el nivel educativo, el estado laboral. Desempleo y bajo nivel educativo. Cabe señalar sin embargo, que el nivel educativo no predijo las diferencias en depresión entre las mujeres turcas y las españolas. El nivel educativo ha sido inconsistentemente descrito como un factor de riesgo para la depresión perinatal. En nuestro estudio, el nivel educativo fue muy similar en turcas y españolas, y solo se encontraron algunas diferencias en el número de participantes con estudios universitarios Aunque en algunos estudios previos, las mujeres que vivían en estructuras familiares nucleares estaban en mayor riesgo que las que vivían en hogares multigeneracionales, nuestros resultados muestran tasas más altas de depresión en las familias más grandes, con un mayor número de niños y más familiares viviendo en el hogar, algo especialmente frecuente las mujeres musulmanas de nuestra muestra. Un apoyo familiar insuficiente ha sido referido por el 40% de las gestantes turcas a pesar de la creencia generalizada sobre la fuerza potencial de las relaciones familiares tradicionales, algo que podría contribuir a explicar nuestros resultados. La estructura familiar se convierte de esta manera en uno de los factores culturales que más influyen en las diferencias observadas en los niveles de depresión entre las mujeres turcas y españolas Otro factor de interés es la percepción que las mujeres tienen sobre el de apoyo e interés por el embarazo de sus parejas. Sorprendentemente, la mayoría de las participantes turcas (56.4%) refieren no percibir el apoyo de la pareja, ni apreciar su entusiasmo o interés por el embarazo, frente a solo el 11,6% de las embarazadas españolas de la muestra. Además, esta percepción se convirtió en un predictor importante para las puntuaciones de depresión y ansiedad obtenidas, algo señalado anteriormente por otros autores para la depresión post-parto. Las diferencias en la calidad de la relación de pareja (56.4% de las mujeres turcas no perciben apoyo del marido frente al 11.6% en el caso de las españolas), en la actividad laboral (71,2% de amas de casa en mujeres turcas frente al 13,2% de españolas) y en la situación laboral, (70,4% de desempleo entre las turcas frente al 24,4% en las participantes españolas) a pesar de mostrar un nivel educativo similar, son elementos clave para explicar las diferencias en los niveles de ansiedad y depresión observados en ambos subgrupos culturales. El papel de la mujer en ambos contextos culturales, mediado por la influencia de la tradición islámica o cristiana, explica gran parte de las diferencias observadas. En definitiva, los niveles de ansiedad y depresión fueron significativamente más altos en las mujeres musulmanas. Debemos considerar en este punto que la religión ha sido históricamente un factor clave para las culturas y civilizaciones. Las religiones determinan la forma de pensar de las sociedades algo que se refleja en los individuos. Las creencias y actividades religiosas, como la oración o el culto, se definen como recursos religiosos para aumentar la tolerancia, e incluso se ha informado una correlación positiva entre la religión y la salud mental o física. Los resultados de nuestro estudio son inconsistentes con estos informes anteriores y probablemente también reflejen otras características y costumbres específicas. En este sentido, algunas investigaciones destacan los beneficios de las instrucción religiosa para mejorar la relajación en mujeres embarazadas, demostrando que las mujeres que fueron instruidas mostraron una mayor resiliencia. Algunas limitaciones en nuestro estudio deben ser tomadas en consideración. Aunque se han utilizado versiones validadas de las escalas, la validez de la los cuestionarios traducidos podrían haber influido en nuestros hallazgos. Merece la pena señalar los valores de validez más bajos de versión turca, con un valor alfa de Cronbach de 0,72. Por otro lado, el tamaño de la muestra es limitado y podría no ser representativo de los países considerados globalmente, especialmente en relación con las áreas rurales. Sin embargo, hasta donde hemos conocido, este es el primer estudio que compara los factores asociados a los trastornos emocionales específicamente al principio del embarazo en mujeres de dos culturas tan diferentes, y los resultados pueden contribuir a un mejor entendimiento de la vivencia diferencial que sobre la maternidad tienen lasa mujeres que con tradición islámica llegan frecuentemente a nuestro entorno constituyendo una minoría vulnerable
Bibliografía (máximo 20 citas)
1. Bass, J. K., Bolton, P. A., & Murray, L. K. (2007). Do not forget culture when studying mental health. Lancet, 370(9591), 918–919. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61426-3 2. Bennett, H.A., Einarson, A., Taddio, A., Koren, G., Einarson, T.R., 2004. Prevalence of depression during pregnancy: systematic review. Obs. Gynecol 103, 698–709. https://doi.org/10.1097/01.AOG.0000116689.75396.5f 3. Biaggi, A., Conroy, S., Pawlby, S., Pariante, C.M., 2016. Identifying the women at risk of antenatal anxiety and depression: A systematic review. J. Affect. Disord. https://doi.org/10.1016/j.jad.2015.11.014 4. Bolton, P., Bass, J., Betancourt, T., Speelman, L., Onyango, G., Clougherty, K. F., … Verdeli, H. (2007). Interventions for depression symptoms among adolescent survivors of war and displacement in northern Uganda: a randomized controlled trial. JAMA : The Journal of the American Medical Association, 298(5), 519–527. https://doi.org/10.1001/jama.298.5.519 5. Brunton, R. J., Dryer, R., Saliba, A., & Kohlhoff, J. (2015). Pregnancy anxiety: A systematic review of current scales. Journal of Affective Disorders. https://doi.org/10.1016/j.jad.2015.01.039 6. Cukur CS, de Guzman MR, C. G. (2004). Religiousity, values and horizonatal and vertical individualism-collectivism: a study of Turkey, the United States and Philippines. J Soc Psychol, 144(6), 613–34. 7. Ding, X.-X., Wu, Y.-L., Xu, S.-J., Zhu, R.-P., Jia, X.-M., Zhang, S.-F., … Tao, F.-B. (2014). Maternal anxiety during pregnancy and adverse birth outcomes: A systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. Journal of Affective Disorders. https://doi.org/10.1016/j.jad.2014.02.027 8. Field, T. (2017). Prenatal anxiety effects: A review. Infant Behavior and Development, 49, 120–128. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.infbeh.2017.08.008 9. Gaynes, B.N., Gavin, N., Meltzer-Brody, S., Lohr, K.N., Swinson, T., Gartlehner, G., Brody, S., Miller, W.C., 2005. Perinatal depression: prevalence, screening accuracy, and screening outcomes. Evid. Rep. Technol. Assess. (Summ). 1–8. https://doi.org/10.1037/e439372005-001 10. González-Mesa , E; Arroyo-González, ML; Ibrahim-Diez, N; Cazorla-Granados, O. (2018). Mood state at the beginning of the pregnancy and its influence on obstetric and perinatal outcomes. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology, https://do, 1–7. 11. González-Mesa, E., Kabukcuoglu, K., Körükcü, O., Blasco, M., Ibrahim, N., & Kavas, T. (2018). Cultural factors influencing antenatal depression: A cross-sectional study in a cohort of Turkish and Spanish women at the beginning of the pregnancy. Journal of Affective Disorders, 238, 256–260. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.jad.2018.06.003 12. Haroz, E. E., Ritchey, M., Bass, J. K., Kohrt, B. A., Augustinavicius, J., Michalopoulos, L., … Bolton, P. (2017). How is depression experienced around the world? A systematic review of qualitative literature. Social Science and Medicine, 183, 151–162. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2016.12.030 13. Heron, J., O’Connor, T. G., Evans, J., Golding, J., & Glover, V. (2004). The course of anxiety and depression through pregnancy and the postpartum in a community sample. Journal of Affective Disorders, 80(1), 65–73. https://doi.org/10.1016/j.jad.2003.08.004 14. Howard, L.M., Molyneaux, E., Dennis, C.L., Rochat, T., Stein, A., Milgrom, J., 2014. Non-psychotic mental disorders in the perinatal period. Lancet. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61276-9 15. Lasater, M. E., Beebe, M., Gresh, A., Blomberg, K., & Warren, N. (2017). Addressing the Unmet Need for Maternal Mental Health Services in Low- and Middle-Income Countries: Integrating Mental Health Into Maternal Health Care. Journal of Midwifery & Women’s Health, 62(6), 657–660. https://doi.org/10.1111/jmwh.12679 16. O’Donnell, K. J., Glover, V., Barker, E. D., & O’Connor, T. G. (2014). The persisting effect of maternal mood in pregnancy on childhood psychopathology. Development and Psychopathology. https://doi.org/10.1017/S0954579414000029 17. Rubertsson, C., Hellström, J., Cross, M., & Sydsjö, G. (2014). Anxiety in early pregnancy: Prevalence and contributing factors. Archives of Women’s Mental Health, 17(3), 221–228. https://doi.org/10.1007/s00737-013-0409-0 18. Withers, M., Kharazmi, N., Lim, E., 2018. Traditional beliefs and practices in pregnancy, childbirth and postpartum: A review of the evidence from Asian countries. Midwifery 56, 158–170. https://doi.org/10.1016/j.midw.2017.10.019