Gestación gemelar: aspectos generales y de relevancia clínica en nuestro centro

Objetivos
El objetivo de este estudio ha sido analizar las distintas variables que influyen en la gestación gemelar, cómo afectan a la evolución y resultado de la misma.
Material y métodos
Se ha realizado un análisis analítico y descriptivo de las gestaciones gemelares - monocoriales y bicoriales – atendidas en el Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva, durante los años 2016 y 2017. Se han analizado las variables epidemiológicas, junto a los aspectos clínicos más relevantes de la asistencia en este tipo de gestación. Las variables analizadas han sido la siguientes: 1. Características de la gestación y del parto: − Edad materna. − Edad gestacional al parto. − Paridad. − Tipo de corionicidad. − Antecedentes de riesgo obstétrico/ginecológico. − Factores de riesgo asociados a la gestación actual − Tipo de inicio del parto − Finalización del parto − Complicaciones del parto 2.- Valoración neonatal de las gestaciones gemelares: − Peso al nacer del primer y segundo RN − Necesidad de traslado a neonatología y motivos de este − Morbilidad neonatal (necesidad de ingreso en neonatología de alguno de los dos gemelos) − Complicaciones neonatales − Anomalías congénitas al nacer. − Mortalidad perinatal Estos datos se han introducido y analizado en una base de datos creada con el programa informático spss.
Resultados
La gestación gemelar tiene una prevalencia hasta de un 1-2%, actualmente está aumentando su incidencia debido a las técnicas de reproducción y a la edad materna avanzada (1). Es por ello y por las múltiples comorbilidades que suponen durante el embarazo, por lo que cada vez son más necesarios protocolos exhaustivos en cuanto a su diagnóstico y control durante la gestación. En los dos años analizados se han atendido un total de 7.086 partos, de los cuales, 6.894 correspondían a gestaciones simples (97%) y 192 a gemelares -164 partos de gemelares bicoriales (2%) y 28 partos de gemelares monocoriales (1%)-. Se han analizado 96 gestaciones gemelares, 14 eran monocoriales (14%) (3 monocoriales monoamnióticas y 10 gestaciones monocoriales biamnióticas) y 82 gestaciones, eran bicoriales (86%). La edad media de las gestantes analizadas fue de 34 años (rango 19-49). Respecto a las semanas de gestación, la media de semanas con la que se produjo el parto fue de 36 semanas. La media de gestaciones previas fue de 2. Del mismo modo que aumentan las técnicas de reproducción, superando el 9% de las gestaciones en nuestra muestra, el rango de edad analizado aumenta respecto al de las gestaciones simples (x:32 años), siendo la media de 34 años. Esto a su vez, supondrá otro factor añadido de riesgo en estas gestaciones, cada vez más frecuentes en nuestro medio. Se observa un 9.5% de gestaciones conseguidas mediante FIV respecto al total de gestaciones gemelares. Respecto a la paridad, un 54% de las gestantes eran primíparas, 32% secundíparas, 14% multíparas. Estas gestaciones presentan mayor riesgo de complicaciones como son la amenaza de parto prematuro, parto pretérmino, retrasos de crecimiento (CIR), mayor morbimortalidad perinatal; así como mayor incidencia de trastornos hipertensivos durante el embarazo, diabetes gestacional, parto operatorio y hemorragia posparto. (2) Al analizar la patología gestacional más frecuente de la gestación gemelar: oligoamnios, EHE, DG, esta está presente en el 24% de las gestantes, un 8% de gestantes presentaron enfermedad hipertensiva, 8% oligoamnios, 8% diabetes gestacional. En nuestra muestra de pacientes con embarazo gemelar no hemos encontrado una relación estadísticamente significativa entre la diabetes gestacional y el desarrollo de macrosomía perinatal. Respecto al motivo de ingreso, el 37% fue para inducción electiva, 16% por rotura prematura de membranas, 28% para cesárea electiva, 1% por metrorragia, 18% por pródromos de parto. Un 18% de gestantes tenía una cesárea anterior. (Gráfico 1) Gráfico 1. Motivos de ingreso El 39% de las gestaciones se inició mediante inducción/maduración mientras que el 33% se inició de forma espontánea. El 28% de las gestaciones se finalizaron mediante cesárea programada. La gestación múltiple se finaliza antes que la gestación única de manera electiva, siempre que no haya complicaciones, con el fin de reducir la morbilidad perinatal. (4) La finalización del parto del primer recién nacido, fue en el 16% mediante ventosa, 6% mediante fórceps, 18% mediante parto eutócico, 16% mediante cesárea intraparto, 26% cesárea electiva programada y 18% cesárea electiva no programada. En la finalización del segundo recién nacido, el 10% nació mediante ventosa, 3% mediante fórceps, 23% mediante parto eutócico, 17% mediante cesárea intraparto, 26% cesárea electiva programada y 18% mediante cesárea electiva no programada. (Gráfico 2) Gráfico 2. Finalización de la gestación. Al excluir las cesáreas electivas, observamos que el 87% de las gestantes que estuvieron de parto, optaron por la analgesia epidural. Al analizar los pesos de los recién nacidos, nos encontramos con una media de 2.374 gramos (894-3.390) en el primero y 2.326 gramos (760-3480) en el segundo. Las gestaciones gemelares tienen una tasa de complicaciones perinatales mayor que los embarazos únicos, y a su vez, dentro de ellas, las gestaciones monocoriales presentan un riesgo obstétrico y perinatal mayor que las bicoriales (4). Durante el alumbramiento se deberá hacer un control y tomar medidas preventivas ya que el riesgo de atonía uterina es mayor que en la gestación única, como veremos en el análisis pormenorizado y separado entre gestación monocorial y bicorial. De los partos vaginales, 8% de los partos acabaron en cesárea intraparto, de los cuales, el 67% fueron por presentación no cefálica. Del total de partos del segundo recién nacidos terminados vía vaginal, el 26% estaba en presentación no cefálica, el resto en cefálica. (Tabla 1) Eutócico Ventosa Fórceps Cesárea intraparto Total Cefálica 13 10 3 1 27 No cefálica 9 2 11 Total 22 10 3 3 38 Tabla 1. Finalización 2º gemelo en parto vaginal. Podemos ver la relación de dependencia entre la forma de finalización de la gestación y la presentación del segundo feto con una magnitud moderada (p=.011). Observamos como en aquellos casos en los que la presentación del segundo RN es cefálica hay una mayor tendencia al parto vaginal, mientras que en los que tienen una presentación no cefálica del segundo RN la tendencia es mayor hacia una cesárea electiva. Respecto a la patología fetal, el 15.3% del total de los fetos presentó un crecimiento intrauterino restringido. El APGAR medio al primer minuto del primer recién nacido fue de 9, y del segundo fue de 8. En los recién nacidos, el 39% de los hijos nacidos en primer lugar precisaron ser hospitalizados y de los nacidos en segundo lugar el 37% precisó ser hospitalizado. La complicación más prevalente en las gestaciones múltiples es la prematuridad debido fundamentalmente a la sobredistensión uterina. Respecto a los motivos de traslado en los nacidos en primer orden, el 5% fue por bajo peso, el 4% por distress respiratorio, 1.1% por hipoglucemia y el 28.4% por prematuridad. En el caso del hijo nacido en segundo lugar en el parto, los motivos de hospitalización fueron 4% por bajo peso, 1% por crisis de mioclonías, 3.2% por distress respiratorio, 1% por hipoglucemia y 1% hipotermia, 26% por prematuridad. (Gráfico 3) Gráfico 3. Motivos de ingreso En los recién nacidos ingresados por prematuridad, hemos analizado los pesos de los ingresados, para establecer relación entre el ingreso por prematuridad y el peso del recién nacido. Del primer recién nacido, observamos 28% de ingresos, de los cuales, el peso medio es de 1889 gramos (894-2580) y el APGAR al primer minuto de 9 (6-10), del segundo recién nacido, de los ingresados por prematuridad (26%), el peso medio es de 1935 gramos (760-2500) y el APGAR al primer minuto de 8 (3-10). En el caso de las malformaciones presentes en estos neonatos, se observó un caso de CIV muscular, una dilatación pielocalicial bilateral, un caso de foramen oval permeable en los recién nacidos en primer lugar, en el caso de los nacidos en segundo lugar, se observó un caso de CIA, otro de CIA + foramen oval permeable, un caso de CIV muscular, y un caso de válvulas uretrales posteriores con megavejiga, megauréter derecho e hidronefrosis bilateral. Respecto a éxitus de algún feto, solo ha habido un caso de éxitus por muerte fetal a los días de vida. GESTACIONES MONOCORIALES La edad media de las madres fue de 29 años (22-41). La media de semanas con las que se finalizó la gestación fue de 34 semanas, con un mínimo de 28 y un máximo de 37 semanas. De estas gestaciones, solo en una de ellas se observó CIR de uno de los gemelos, representando el 8%. En otra de las gestaciones la madre presentó colestasis, y en dos de ellas, la madre presentó diabetes gestacional que se controló con dieta. En el 62% de las gestaciones hubo prematuridad al nacimiento. Las gestaciones que no presentaron prematuridad coincidieron con las gestaciones que no se finalizaron mediante cesárea programada sino con inducción del parto. De las gestantes, 7 eran primíparas, 3 secundíparas y 3 tercíparas. Si analizamos por separado las gestaciones monocoriales, vemos que 9 (69%) finalizaron mediante cesárea electiva, 3 de ellas no programadas y 6 programadas, el resto de ellas finalizaron: uno (8%) mediante ventosa de los dos fetos, dos (15%) mediante parto eutócico de los dos fetos, y uno (8%) mediante cesárea intraparto por RPBF. (Gráfico 4) Gráfico 4. Finalización monocoriales. De las cesáreas realizadas, observamos que de las 3 cesáreas no programadas, el 100% fueron por pródromos y primer gemelo de nalgas; de las electivas programadas, dos (28%) fueron por CIR severo, 3 (43%) por gestación monocorial monoamniótica, una (14%) por gemelar monocorial y cesárea anterior, una (14%) fue una cesárea intraparto por RPBF en un parto de inicio mediante inducción. (Tabla 2) Motivos de ingreso Cesárea electiva no programada Cesárea electiva programada Pródromos de parto + nalgas 3 (100%) - CIR severo - 2 (28%) RPBF - 1 (14%) Monocorial-monoamniótica - 3 (43%) Monocorial-monoamniótica+CA - 1 (14%) Tabla 2. Relación motivo cesárea en cesárea electiva programada y no programada De las gestaciones analizadas, en una de ellas se produjo el éxitus a los días de vida del primer recién nacido y en el segundo se produjo una hemorragia intracraneal grado IV. Esta gestación fue una cesárea electiva a las 28 semanas por CIR grave e hidrops de uno de ellos, el cual sobrevivió y presentó una hemorragia intracraneal. De las gestaciones analizadas, en 4 de ellas se precisó ingresar a los recién nacidos, a uno de ellos hubo que trasladarlo a un hospital de referencia, y el resto estuvieron ingresados una media de 4 días. GESTACIONES BICORIALES La edad media de las madres fue de 35 años (19-49). Respecto a la patología materna observada en estas gestaciones, se registraron 7 gestantes que presentaron enfermedad hipertensiva de la gestación(9%), 6 gestantes padecieron diabetes gestacional (7%) -4 de ellas controladas con dieta y dos con insulina-, 3 trombofilias (4%), una colestasis (1%). De las gestantes analizadas, 16 presentaban cesárea anterior. En 6 de las gestaciones se presentó oligoamnios (7%), en 8 de las gestaciones, alguno de los gemelos presentó un CIR (9%). Respecto a los motivos de ingreso de las gestantes, 32 ingresaron para inducción electiva (39%), 21 para cesárea electiva (26%), 15 por RPM (18%), 13 por pródromos (16%), una por metrorragia (1%). (Tabla 3) Motivos de ingreso Gestaciones bicoriales Inducción electiva 32 (39%) Cesárea electiva 21 (26%) Rotura prematura de membranas 15 (18%) Pródromos de parto 13 (16%) Metrorragia 1 (1%) Tabla 3.Motivos de ingreso en gestaciones bicoriales. Respecto a la finalización de la gestación, 13 de ellas fueron cesáreas electivas no programadas (16%), 20 cesáreas fueron electivas programadas (24%), 14 cesáreas intraparto (17%), sumando un total de 57% de cesáreas (47) y 35 partos vaginales (43%), de los cuales, 12 fueron eutócicos de los dos recién nacidos (34%), en uno de ellos hubo que realizar una cesárea intraparto (3%) tras el parto eutócico del primero, en dos de ellos, se finalizó el primer parto mediante parto eutócico y el segundo mediante ventosa (6%). 6 partos se finalizaron el primero mediante fórceps (17%), de los cuales el segundo también fue finalizado mediante fórceps en dos casos, otro fue un parto de nalgas, otro mediante ventosa. Hubo 14 partos en los que se finalizó el primer gemelo mediante ventosa (40%), y el segundo nació mediante parto eutócico en 5 de los casos(36%), 6 mediante ventosa (43%), uno mediante fórceps (7%) y dos mediante cesárea intraparto (14%). (Gráfico 5) Gráfico 5. Finalización de la gestación. En relación al motivo de finalización, observamos para las cesáreas electivas, que en 7 de los casos fue por cesárea anterior más otro motivo añadido (21%), 3 de ellas fueron por CIR severo(9%), una por corioamnionitis (3%), otra por DPPNI (3%), 21 de ellas fueron por presentación no cefálica del primer gemelo (64%). (Gráfico 6) Gráfico 6. Motivo de cesárea electiva en gestación gemelar bicorial. Los motivos de las cesáreas intraparto de los dos gemelos fueron: 5 por fracaso de inducción (36%), 5 por no progresión (36%), 3 por RPBF (21%) y 1 por DPC (7%). En los partos instrumentales, el motivo principal de todos ellos fue abreviar la segunda fase de expulsivo en el primer gemelo (Gráfico 7). En 13 de estas gestaciones (16%) se produjo hemorragia postparto, precisando tratamiento médico, por hipotonía postparto. Gráfico 7.Motivo de cesárea intraparto en gestación gemelar bicorial. En 17 de estas gestaciones se precisó ingreso de al menos uno de los recién nacidos (21%), con una media de 14 días.
Conclusiones y comentarios
- Encontramos una prevalencia de la gestación gemelar de casi un 3%, de las cuales el 85% se corresponden con gestaciones gemelares bicoriales, siendo algo menor al 15% las gestaciones monocoriales. - El rango de edad analizado aumenta respecto al de las gestaciones simples, siendo la media de 34 años, abarcando hasta los 49 años de edad. - El 28.4% de las gestaciones se finalizaron mediante cesárea programada. - De los partos vaginales, 8% de los partos acabaron en cesárea intraparto, de los cuales, el 67% fueron por presentación no cefálica. - En aquellos casos en los que la presentación del segundo RN es cefálica hay una mayor tendencia al parto vaginal, mientras que en los que tienen una presentación no cefálica del segundo RN la tendencia es mayor hacia una cesárea electiva. - Respecto a la prematuridad, observamos un 28% de ingresos por prematuridad entre los recién nacidos, de los cuales el peso medio del RN1 es de 1889 gramos (APGAR medio al primer minuto de 9), del RN2, el peso medio es de 1935 gramos (APGAR medio al primer minuto de 8). - No existen diferencias del primer al segundo gemelo en cuanto a la necesidad de ser ingresados para medidas terapéuticas. - El APGAR medio al primer minuto de vida del primer recién nacido fue de 9, y del segundo fue de 8. - La edad media de las mujeres con gestaciones monocoriales era de 29 años mientras que en las bicoriales fue de 35 años, influenciado por la esterilidad y la necesidad de técnicas de reproducción asistida. - En las gestaciones monocoriales hubo prematuridad al nacimiento en el 62% de las gestaciones. - Se realizaron un 69% de cesáreas en las gestaciones monocoriales. - En las gestaciones bicoriales observamos un 57% de cesáreas y 43% de partos vaginales. - Se produjo un 16% de hemorragia postparto en las gestaciones bicoriales, precisando medidas activas, por hipotonía postparto. - En el 21% de las gestaciones bicoriales se precisó ingreso de al menos uno de los recién nacidos, con una media de estancia de 14 días.
Bibliografía (máximo 20 citas)
1. Guía práctica de la SEGO. Embarazo gemelar. 2. Revista oficial de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Guía de asistencia práctica en embarazo gemelar bicorial. 3. Protocolo: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples 2015. Unidad Clínica de Gestación Múltiple, Área de Medicina Fetal, Servicio de Medicina Maternofetal. Hospital Clínic. Barcelona. 4. Sebire NJ, Snijders RJ, Hughes K, et al. The hidden mortality of monochorionic twin pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:1203-7 5. Conde-Agudelo A, Belizan J. Maternal mortality and associated with multiple pregnancy. Twins Res 1999, 2:S3.