Parto instrumental: aspectos generales y de relevancia clínica

Objetivos
Evaluar la instrumentación utilizada en el parto vaginal así como las distintas variables que influyen en la evolución del parto para recurrir a esta modalidad.
Material y métodos
Se ha llevado a cabo el análisis analítico y descriptivo de los partos vaginales finalizados de forma instrumental (ventosa, fórceps, espátula) en el Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva durante los años 2016 y 2017. Se han estudiado las distintas variables, así como los aspectos clínicos más relevantes de la atención al parto instrumental. Las variables analizadas han sido la siguientes: edad de la gestante, semanas de gestación al parto, antecedentes obstétricos, patología asociada a la gestación, patología fetal, motivo de ingreso, tipo de inicio del parto, motivo de la maduración/inducción, medicación utilizada en la maduración, curso del parto, analgesia intraparto, tipos de instrumento y su relación con las distintas variables, peso de los recién nacidos, indicación del instrumental, complicaciones del parto, evolución del recién nacido.
Resultados
En los dos años analizados, se han atendido en nuestro hospital un total de 7.086 partos, de los cuales 4.131 finalizaron de forma eutócica (58%), 1.788 finalizaron mediante cesárea (25%), y 1.167 finalizaron de forma instrumental (17%), de los cuales 911 fueron mediante ventosa (13%), 240 mediante fórceps (3%) y 15 mediante espátula (1%). El parto vaginal instrumental se basa en la aplicación de un instrumento (fórceps, espátulas o ventosa) sobre la cabeza fetal para su extracción, mediante una tracción de la misma y una ampliación del canal de parto. El objetivo es imitar las condiciones de un parto vaginal espontáneo con la menor morbilidad materna y neonatal. Para ello, es de vital importancia el conocimiento de la anatomía del canal de parto, posición de la cabeza fetal y evolución normal del trabajo de parto(1). En los últimos años ha aumentado la popularidad de la tocurgia en base a resultados perinatales favorables, disminución de la morbilidad materna y demanda social, entre otros(2). 1. Prevalencia del uso de instrumental. Los partos vaginales instrumentados representan alrededor del 15-20% del total de partos vaginales (3). En las últimas dos décadas se ha producido un aumento de la tasa de cesáreas y disminución del parto instrumental. Así como en los últimos años se ha producido un descenso en el uso del fórceps a favor de la ventosa(4). 2. Características de las gestaciones finalizadas mediante instrumental en nuestro hospital. 2.1. Edad materna. En nuestro hospital se observó que la edad media de las mujeres con parto instrumental fue de 31 años. 2.2. Edad gestacional al parto. Respecto a la edad gestacional, se observó que la edad gestacional media al parto fue de 39 semanas. 2.3. Paridad. De las mujeres analizadas, el 69% eran primigestas, el 27% eran secundigestas, el 4% eran multíparas. 2.4. Curso de la gestación. Si analizamos el curso de la gestación, observamos que 61 (5.23%) de estas gestantes presentaban malos antecedentes obstétricos, 14 (1.2%) gestantes presentaron un mal control gestacional, 197 (16.88%) de estas gestantes presentaron patología materna en el curso de la gestación, entre las que destacan: - 89 (45.18%) diabetes gestacional - 42 (21.32%) enfermedad hipertensiva de la gestación - 14 (7.10%) trombofilias - 12 (6.09%) enfermedades nefrológicas - 11 (5.6%) enfermedades digestivas - 8 (4.06%) anemia severa - 6 (3%) isoinmunizaciones - 4 (2.03%) enfermedades neurológicas - 3 (1.52%) hepatitis B - 3 (1.52%) enfermedades psiquiátricas - 2 (1.01%) Zika positivo - 2(1.01%) enfermedades cardiacas - 1 (0.51%) drogadicción De las gestantes analizadas, 165 (14.13%) habían tenido alguna cesárea anterior. 2.5. Patología fetal. Respecto a la patología fetal encontramos que 16 (1.37%) gestantes fueron diagnosticadas de polihidramnios, 27(2.31%) de oligoamnios, 19 (1.63%) gestaciones cursaron con diagnóstico de alguna malformación fetal, 25 (2.14%) presentaron CIR, 86 (7.37%) gestantes presentaron PEG. Patología fetal N % Polihidramnios 16 1.37 Oligoamnios 27 2.31 Malformación fetal 19 1.63 CIR 25 2.14 PEG 86 7.37 Tabla 1. Resumen de patología fetal. 2.6. Motivo de ingreso. Al analizar los distintos motivos de ingreso, encontramos que 439 (37.62%) ingresaron por pródromos, 345 (29.56%) gestantes por rotura prematura de membranas, 254 (21.76%) gestantes ingresaron para inducción electiva y 129 (11.05%) por trabajo de parto. Motivo N % Inducción electiva 254 21.76 RPM 345 29.56 Pródromos 439 37.62 Trabajo de parto 129 11.05 Tabla 2. Motivos de ingreso 2.7. Inicio del parto. Respecto al inicio del parto, 254 (21.76%) gestantes iniciaron el parto mediante inducción, de las cuales, 41 (16.14%) presentaban cesárea anterior. Con respecto a los motivos de maduración/inducción: • 99 (38.98%) por gestación en vías de prolongación • 61 (24.01%) se maduraron por bolsa rota de más de 12 horas • 21(8.27%) por enfermedad hipertensiva del embarazo. • 20(7.87%) por diabetes mal controlada. • 10 (3.94%) por CIR • 9 (3.54%) oligoamnios • 7 (2.75%) colestasis • 6 (2.36%) muerte fetal anteparto • 5 (1.97%) enfermedad materna • 5 (1.97%) polihidramnios • 4(1.57%) líquido meconial • 2 (0.79%) isoinmunización • 2 (0.79%) sospecha de macrosomía • 1 (0.39%) maduración por causa social • 1 (0.39%) malformación fetal • 1 (0.39%) malos antecedentes obstétricos Si atendemos a la medicación utilizada en la maduración, en 24 (9.45%) gestantes se administró dinoprostona, a 64 (25.2%) gestantes se les maduró mediante misoprostol, en 141(55.51%) mujeres se llevó a cabo una inducción mixta del parto y a 25 (9.84%) se les indujo con oxitocina. 2.8. Curso del parto. Al analizar el transcurso del parto, observamos que 33 (2.83%) gestantes precisaron sedación con Valium o bien con Dolantina + Haloperidol intraparto, ofertada en nuestro centro a las gestantes durante la fase de pródromos, maduración o en caso de contracciones mal toleradas así como en gestantes que no desean epidural. Respecto a la analgesia en el parto, se han recogido 927 (79.43%) gestantes que eligieron la anestesia epidural, a 69 (5.91%) gestantes se les infiltró anestesia de forma local. 3. Clasificación de los instrumentos de tocurgia. Al analizar los tipos de instrumentos de extracción utilizados, hemos querido analizar las características de cada parto en función del tipo de instrumento aplicado, aunque la elección del tipo de instrumento dependerá en gran medida de la experiencia del operador. Otros factores que pueden influir en la elección son: la disponibilidad del instrumento y el grado de anestesia materna (1,4). De esta forma, observamos que se realizaron 914 (78.32%) partos mediante ventosa, 239 (20.48%) fórceps y 14 (1.2%) espátulas. Ventosa 914 78.32% Fórceps 239 20.48% Espátulas 14 1.2% Tabla 3. Partos instrumentales en el Hospital Juan Ramón Jiménez en 2016-2017 Se realiza un análisis detallado de cada instrumento por separado y las distintas características de los partos con ventosa, fórceps o espátula. 3.1. Ventosa. a. Analgesia De los partos finalizados mediante ventosa (78.32%), observamos que 705 (77.13%) de las gestantes presentaban analgesia epidural, 64 (7%) gestantes presentaban infiltración local de anestesia y en 145 (15.86%) gestantes no consta tipo de analgesia. b. Indicación del instrumental. El motivo por el que se optó por el uso de la ventosa para finalizar la gestación fue en 499 (54.6%) por expulsivo prolongado, 388(42.45%) por RPBF, 27 (2.95%) por fatiga materna. Motivo N % Expulsivo prolongado 499 54.6 RPBF 388 42.45 Fatiga materna 27 2.95 Tabla 4. Motivo de uso de instrumental. c. Complicaciones. Respecto a las complicaciones recogidas, se describen 10 (1.09%) retenciones de placenta, 8 (0.9%) distocias de hombros (de los cuales 4 presentaron parálisis braquial y uno de ellos también fractura de clavícula). Si analizamos los desgarros del canal del parto, observamos 165 (18.05%) gestantes presentaron desgarros del canal del parto, de los cuales 1 (0.6%) de ellos fue un desgarro cervical, 41 (24.85%) presentaron desgarros tipo I, 47(28.48%) desgarros tipo II, 15 (9.09%)desgarros tipo III, 1 (0.6%) desgarro tipo IV. Desgarro N % Tipo 1 41 24.85 Tipo 2 47 28.48 Tipo 3 15 9.09 Tipo 4 1 0.6 Desgarro cervical 1 0.6 Tabla 5. Tipo de desgarro con parto instrumental. En el postparto, 169 (18.46%) gestantes presentaron hemorragia postparto por hipotonía. Al 87.30% de las gestantes a las que se le aplicó una ventosa, se le realizó episiotomía. d. Pesos recién nacidos. Al analizar los pesos de los recién nacidos, observamos que 56 (6.13%) presentaban un peso mayor de 4.000gr. e. Ingresos en pediatría. De estos recién nacidos con ventosas hubo 70 (7.65%) ingresos en pediatría, siendo los motivos de traslado: • 16 (22.85%) por prematuridad. • 14 (21.43%) por distress respiratorio. • 7 (10%) por ictericia neonatal no isoinmune. • 6 (8.6%) por bajo peso. • 5 (7.14%) por depresión postnatal. • 3(4.28%) por riesgo infeccioso. • 3(4.28%) por vómitos. • 2 (2.84%) por aspiración de meconio. • 2 (2.84%) convulsiones paroxísticas no epilépticas. • 2 (2.84%) por hiperbilirrubinemia isoinmune. • 2(2.84%) por malformación en recién nacidos. • 1(1.42%) adopción. • 1(1.42%) anemia severa. • 1 (1.42%) crisis de mioclonías. • 1 (1.42%) distensión abdominal. • 1 (1.42%) ictericia neonatal isoinmune. • 1 (1.42%) para observación. • 1(1.42%) por riesgo social. • 1(1.42%) por taquicardia paroxística supraventricular. Los días de estancia media fueron 5. 3.2. Fórceps. a. Analgesia Respecto a la analgesia en el parto, 210 (87.86%) pacientes eligieron analgesia epidural, a 3 (1.42%) se les administró infiltración local, y en el resto no consta que se les administrara analgesia intraparto. b. Indicación del instrumental. Se realizaron 239 (20.48%) partos instrumentados mediante fórceps: 128(53.55%) se realizaron por expulsivo prolongado, 104 (43.51%)se realizaron por RPBF, 2 (0.83%) por fatiga materna, el resto se realizó por otros motivos. c. Complicaciones. Se realizaron 217 (90.79%) episiotomías, a pesar de ello se recogieron 51(21.33%) desgarros del canal del parto, de los cuales 5 (9.8%) fueron Desgarro tipo I, 10 (19.60%) de tipo II, 5 (9.8%) de tipo III, 7 (13.72%) de tipo IV. Se registraron así mismo 39 (16.31%) hemorragias postparto por hipotonía. Desgarro N % Tipo 1 5 9.8 Tipo 2 10 19.60 Tipo 3 5 9.8 Tipo 4 7 13.72 Tabla 6. Tipo de desgarro con el uso de Fórceps Si tenemos en cuenta las complicaciones, encontramos 1 (0.42%) traumatismo facial en el recién nacido, 7 (2.92%) casos de retención de placenta, 2 (0.83%) distocias de hombros. d. Pesos recién nacidos. Al analizar a los recién nacidos, observamos 16 (6.69%) con peso mayor de 4.000gr. e. Ingresos en pediatría. Fue necesario hospitalizar a 13 (9.62%) recién nacidos: - 4(30.76%) por bajo peso. - 3 (23.07%) por distress respiratorio. - 3 (23.07%) por hipoglucemia. - 2 (15.38%) por malformaciones diagnosticadas. - 2 (15.38%) por depresión neonatal. - 1 (7.69%) por ictericia neonatal no inmune. Los días de estancia media que estuvieron hospitalizados estos recién nacidos fue de 4. Se produjo 1 (7.69%) éxitus por cardiopatía compleja ya conocida anteparto. 3.3. Espátulas. a. Analgesia. De los partos instrumentales, 15 (1.28%) fueron mediante espátulas. De estos partos,12 (80%) de las mujeres tenían analgesia epidural. b. Indicación del instrumental. El motivo por el que se instrumentalizó mediante espátula fue en 10 (66.66%) casos por expulsivo prolongado y 4 (26.66%) por RPBF. c. Complicaciones. Las complicaciones recogidas fueron 1 (6.67%) caso de retención de placenta. Hubo 5 (33.33%) desgarros: 2 (40%) desgarros de tipo I, 1 (20%) desgarro de tipo III. Hubo 3 (20%) mujeres que presentaron hemorragia postparto por hipotonía. Se realizaron un 100% de episiotomías. d. Pesos recién nacidos e ingresos en pediatría. Ninguno de los recién nacidos presentó un peso por encima de 4.000gr ni precisó ser hospitalizado.
Conclusiones y comentarios
- Nuestros datos tienen relación con la bibliografía revisada, en la cual se refiere que los partos vaginales instrumentados representan alrededor del 15-20% del total de partos vaginales, representando éstos el 17% del total de partos en nuestro centro hospitalario. - En los últimos años se ha producido un descenso en el uso del fórceps a favor de la ventosa, como se aprecia en nuestro estudio, finalizándose el 13% de los partos mediante ventosa frente a un 3% de fórceps (corresponde a 78% de ventosas respecto al total de instrumentales, frente a un 20% de fórceps). - El 14% de los partos instrumentales tenía antecedentes de cesárea en algún parto anterior. - Respecto al peso fetal, hubo un 6% de fetos que pesó más de 4.000gr, otro de los motivos que puede motivar una mayor instrumentalización así como desgarros en el canal del parto. - En relación a los partos mediante ventosa, al 87% de estos partos se les realizó episiotomía, a pesar de lo cual hubo un 9% de desgarros tipo III, 1% de desgarros tipo IV. - De los partos realizados con fórceps, al 91% se les realizó episiotomía, a pesar de ello hubo un 10% de desgarros tipo III y 13% de desgarros tipo IV, por lo que vemos un mayor porcentaje de desgarros tipo IV en relación con la ventosa. - En los partos finalizados mediante espátula, al 100% de estos partos se les realizó episiotomía, a pesar de lo cual hubo un 20% de desgarros tipo III y ningún desgarro tipo IV. - Se observa que existe una relación de dependencia entre el la técnica de asistencia al parto y el grado de desgarro de periné, observándose que es la ventosa la que mayor desgarros produce (n = 106, 76.26%). Sin embargo, al analizar tipo de desgarro, observamos que el fórceps presenta mayor porcentaje de desgarros tipo IV que la ventosa.
Bibliografía (máximo 20 citas)
1. O’Mahony F, Hofmeyr GJ, Menon V. Choice of instruments for assisted vaginal delivery. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010, Issue 11. Art. No.: CD005455. 2. Bajo JM, Melchor JC, Mercé LT. Fundamentos de obstetricia (SEGO). Madrid: Gráficas Marte; 2007. 3. PROTOCOLO PARTO INSTRUMENTADO Servicio de Medicina Materno-Fetal. Institut Clínic de Ginecología, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona 4. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la atención al parto normal. Guía de práctica clínica sobre la atención al parto normal. Plan de calidad para el sistema nacional de salud del ministerio de sanidad y política social. Agencia de evaluación de tecnologías sanitarias del país vasco. (OSTEBA). Agencia de Evaluación de Tecnologías sanitarias de Galicia (Avaliat). 2010. Guías de práctica clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2009/01