Valoración colpo-histológica de pacientes con citología de cribado l-sil

Objetivos
El cáncer de cérvix es la tercera neoplasia más frecuente entre las mujeres a nivel mundial (1). El cribado de mujeres sanas mediante citología cervical de forma adecuada y mantenida ha conseguido reducir hasta un 80-90% la incidencia y mortalidad por cáncer de cérvix (2). Esta reducción de la mortalidad se debe a (3): 1) Aumento en la detección de cáncer invasivo en etapas tempranas, cuando la tasa de supervivencia a 5 años es aproximadamente del 92%. 2) Detección y el tratamiento de lesiones preinvasivas, lo que reduce la incidencia general de cáncer invasivo. Se ha confirmado que el Virus del Papiloma Humano (VPH) es el responsable de la mayoría de las neoplasias de cérvix y de sus lesiones precursoras (4). Éste es causante de neoplasias en todas las localizaciones del tracto ano-genital (cuello uterino, vagina, vulva, ano, región perianal y pene), en ambos sexos. También del 30% de los cánceres orofríngeos (2). Los dos genotipos que tienen más pode oncogénico son 16 y 18, provocando aproximadamente el 70% de las formas invasoras (4). Se ha visto que el 16 es el más carcinogénico y representa el 55-60% de todos los cánceres de cérvix. El 18 es el siguiente genotipo más cancerígeno, y representa el 10-15% de los cánceres de cérvix (5). Aproximadamente otros 10 genotipos provocan el 25-35% restante de los cánceres de cuello uterino (6). Los objetivos principales de nuestro estudio son: 1. Determinar la prevalencia de CIN en pacientes con LSIL citológico. 2. Valorar la correlación colpo-histológica. 3. Determinar si es adecuado estudiar con colposcopia a todas las pacientes con LSIL citológico. 4. Determinar qué grupo de edad tiene mayor riesgo. 5. Evaluar lesiones en edades fuera de cribado. 6. Evaluar los tipos de VPH en un subgrupo de la población estudiada.
Material y métodos
Estudio descriptivo, observacional, y retrospectivo de 305 pacientes remitidas a consulta de ginecología procedentes del programa de cribado de Cáncer de Cérvix entre Enero de 2016 y Diciembre de 2017, por resultado citológico de L-SIL. Se evaluó el resultado de la colposcopia y biopsia, cuando esta fue realizada. Las variables que se recogieron fueron: • Resultado colposcópico en pacientes con resultado citológico LSIL: Normal, Grado 1, Grado 2, Condilomas, Vascularización Atípica. (Variable Cualitativa Nominal). • Resultado de la biopsia: Normal, Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado LSIL (CIN 1), Lesión Intraepitelial Escamosa de Alto Grado HSIL (CIN 2-3), Anhisto (no se ha encontrado suficiente material para estudio), VIN 1 y Condiloma. (Variable Cualitativa Nominal). • Neoplasia de Cérvix: Si, No. (Variable Cualitativa Nominal). Se estudiarán otras variables secundarias para conocer la asociación de los resultados colposcópicos e histológicos con la prevalencia de Neoplasia de Cérvix: - Edad de la paciente. - PCR VPH. - Serotipos VPH.
Resultados
La edad media es de 36.01±8.85 años, siendo la mayor de ellas de 66 años y la menor de 17 años, a pesar de que el cribado de Cáncer de Cérvix en nuestro país incluye sólo a mujeres entre 25 y 65 años, excluyendo a las edades extremas (<25 años y >65 años). De las 305 pacientes con resultado LSIL en la citología, en 303 se realizó una Colposcopia en la que podemos clasificar las lesiones como: • Normal: 140 (46.2%). • Grado1: 135 (44.6%). • Grado2: 26 (8.6%). • Condiloma: 1 (0.3%). • Vascularización Atípica: 1 (0.3%). Observamos que el 46.2% de las colposcopias son normales, mientras que el 53.8% son anormales (Tabla 1). Se realizo biopsia de las lesiones objetivadas en la colposcopica, en 148 pacientes, obteniendo los siguientes resultados: • Normal: 5 (3.4%). • CIN1: 123 (83.1%). • CIN2-3: 16 (10.8%). • Material insuficiente: 1 (0.7%). • VIN1: 1 (0.7%). • Condiloma: 2 (1.4%). El 46,6% de las mujeres con LSIL citológico presentaron un resultado histológico de CIN. Estratificando por 3 grupos de edad, los resultados de Colposcopia y Anatomía Patológica son: (Tabla 3) • Menores de 25 años: 21 casos. No entran en el cribado de Ca Cérvix del Servicio Andaluz de Salud - Resultados de la colposcopia: Normal: 10 (47.6%). Grado 1: 10 (47.6%). Grado 2: 1 (4.8%). - Resultados Anatomía Patológica: CIN1: 6 (28.6%). No Biopsia: 15 (71.4%). • Entre 25 y 65 años: 283 casos. - Resultados de la colposcopia: (N=281). Normal: 129 (45.9%). Grado 1: 125 (44.5%). Grado 2: 25 (8.9%). Vascularización Atípica: 1 (0.4%). Condiloma: 1 (0.4%). - Resultados Anatomía Patológica: (N=142). Normal: 5 (1.8%). CIN1: 117 (41.3%). CIN2-3: 16 (5.6%). Anhisto: 1 (0.4%). VIN 1: 1 (0.4%). Condiloma: 2 (0.7%). No biopsia: 141 (49.8%). • Mayores de 65 años: Nos encontramos con solo un caso, al que se realizó colposcopia y fue normal, por lo que no se realizó biopsia. Está paciente tampoco entra en los programas de cribado. A 76 de las pacientes con LSIL citológico se les practicó PCR VPH y los resultados son: - Positivo: 53 (69.7%). - Negativo: 22 (28.9%). - Muestra inadecuada: 1 (1.3%). Cuando revisamos los resultados Colposcópicos y de Anatomía Patológica de las biopsias en las pacientes con PCR VPH positiva observamos: - Presentan una colposcopia normal, 24 (45.3%) y una colposcopia alterada, 29 (54.7%). - En las que presentaban colposcopia alterada (29 casos) se realizó biopsia teniendo una anatomía patológica normal, 1 (3.4%) y una anatomía patológica de CIN, 28 (96.6%). Dentro de la determinación del Serotipo de VPH encontramos que los tipos más frecuentes en las mujeres cuyo resultado es positivo (53 pacientes con VPH +: 69.7% de las que se realizado test de detección) son: • Serotipo 16,18 : 19 (35.85%). • Serotipo distinto 16,18: 34 (64.15%). Se realiza esta distinción debido a que los serotipos 16 y 18 son los más relacionados con el desarrollo de Cáncer de Cérvix.
Conclusiones y comentarios
En nuestro trabajo se estudiaron a 305 pacientes remitidas por resultado citológico LSIL. De las 303 que fueron sometidas a colposcopia obtuvimos que 140 presentaban una colposcopia normal, 135 Grado 1, 26 Grado 2, 1 Condilomas y 1 Vascularización Atípica, es decir, un 46.2% Normal y un 53.2% alterada (Tabla 1). Los 140 resultados normales (no patología) se corresponden con falsos positivos de la citología. A las mujeres que presentan colposcopias anormales se les realiza biopsia. En la Tabla 3 presentamos los datos de Anatomía Patológica y vemos que el resultado más frecuente es el CIN 1 en 120 casos (86.3%). Varios estudios informaron que el 4-13% de las mujeres con CIN 1 precedidas por citología LSIL recibirán un diagnóstico de CIN 2-3 dentro de los 6-24 meses posteriores al seguimiento, existiendo más riesgo de evolución a formas invasoras (9-11). Un porcentaje elevado de nuestras biopsias (97.1%) corresponden a Neoplasias Intraepitaliales de Cérvix, que son consideradas lesiones precancerosas (CIN1,2-3) en las cuáles, si no se realiza seguimiento, pueden evolucionar a Cáncer. Un estudio muestra que un 5% de los CIN 2 progresan a cáncer invasor sin tratamiento (8). Respecto a los CIN 3 el 12-40% progresan a cáncer invasor sin tratamiento (12). De lo anterior deriva la importancia de establecer la correlación colpo-histológica, para poder detectar estas lesiones, tratarlas y evitar su evolución a cáncer. El objetivo principal de nuestro trabajo era comprobar si nuestras cifras de Neoplasia de Cérvix en mujeres con alteración citológica LSIL son similares a las de la población general. El porcentaje descrito en la literatura de CIN en pacientes con LSIL es de un 4% (7). Éste difiere mucho de nuestro resultado, en el que obtenemos una incidencia de CIN de un 46,6%. Esto indica que la citología en nuestro medio tiene una alta correlación con la histología y podemos deducir que casi el 50% de mujeres en las que la citología da LSIL, se va a confirmar ese diagnóstico o una lesión mayor. Otro de los objetivos de nuestro trabajo es comprobar si las colposcopias anormales realmente se corresponden con anatomías patológicas anormales, cumpliéndose esta hipótesis, ya que hemos obtenido que el 98.5% de las biopsias realizadas en mujeres con colposcopia alterada, aportan un resultado anormal (Tabla 2). Tenemos por tanto también una alta correlación colpo-histológica cercana también al 100%. La edad media de las pacientes que presentan LSIL es de 36.01 años, lo que muestra que se trata de una alteración citológica que aparece en mujeres jóvenes. El cribado de estas neoplasias se realiza en mujeres entre los 25-65 años de edad (4), excluyéndose las edades extremas (<25 y >65 años) pues se considera que antes de los 25 años la incidencia de cáncer es muy baja y no aporta beneficios. Sin embargo, en nuestro estudio seguimos encontrando casos de mujeres con citología LSIL que presentan colposcopia y anatomía patológica alterada, concretamente en las menores de 25 años con un 52.4% y un 28.6% respectivamente. Otro aspecto importante dentro del cribado es la determinación de VPH, puesto que se ha demostrado que ciertos serotipos de éste (fundamentalmente 16 y 18) son responsables de la mayor parte de las neoplasias de cérvix y de su progresión a ésta (4). En 76 de nuestras pacientes se realizó una PCR VPH en la que obtuvimos un resultado positivo en 53, negativo en 22 y toma de muestra inadecuada y por tanto no válida en 1 caso (Tabla 5). De los resultados positivos, con respecto a la colposcopia, 24 (45.3%) fueron en mujeres con colposcopia normal mientras que 29 (54.7%) fueron en mujeres con colposcopia alterada, luego vemos que existe una mayor frecuencia de positividad para VPH en mujeres con colposcopia alterada. Esto está en consonancia con los nuevos protocolos que abogan por la realización de test VPH en el cribado de cáncer de cérvix a partir de los 30 años cada 5 años en lugar de citología cada 3 años. Respecto a la anatomía patológica, 1 resultado fue normal (3.4%) y 28 fueron de CIN (96.6%). CONCLUSIONES: 1. Buena correlación cito-histológica. Un 46,6 % de los LSIL citológicos se corresponden con Neoplasia Intraepitelial de Cérvix. 2. Alta correlación colpo-histológica. Un 97.1% de las colposcopias anormales tienen resultado histológico de Neoplasia Intraepitelial de Cérvix. 3. Debido a la alta incidencia de CIN en mujeres con citología LSIL debemos continuar realizándoles colposcopia. 4. Los LSIL en la citología son más frecuentes en mujeres jóvenes. 5. En mujeres menores de 25 años, a pesar de no estar incluidas en el cribado, también aparecen Neoplasias Intraepiteliales de Cérvix. 6. La determinación de VPH podría ser incluida en el cribado de las Neoplasias Intraepiteliales de Cérvix.
Bibliografía (máximo 20 citas)
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