Sexualidad y clínica de incontinencia en el puerperio

Objetivos
Estudiar si existe asociación entre el tipo de parto, diferenciando entre eutócicos, instrumentados y cesáreas, con la sexualidad e incontinencia urinaria y anal de la mujer a los 6 meses del parto.
Material y métodos
Diseño relacional, univariante y bivariante, (variable “tipo de parto” como variable independiente) y transversal. La población diana del estudio fueron las mujeres que tuviesen al menos un parto y cumpliesen los criterios de selección. Los criterios de selección utilizados son: - Mujeres que hayan tenido un parto en nuestra área sanitaria. - Mujeres que hayan tenido un parto en el segundo semestre de 2017. La selección de la muestra se realizó por aleatorización sistemática, estando compuesta por un total de 180 sujetos, 60 por cada grupo. Como criterios de exclusión se aplicaron: - Mujeres menores de 18 años en el momento del parto. - Gestación múltiple. - Mujeres con dificultad de comprensión del idioma. Tras aplicar los criterios de exclusión y las pérdidas, quedaron un total de 100 mujeres en el grupo de partos vaginales (de los cuales 42 eutócicos y 58 instrumentados) y 49 en el grupo cesáreas. La recogida de datos se realizó utilizando la historia clínica digitalizada de los sujetos y contactando telefónicamente con ellas a los 6 meses del parto. Se les realizó una encuesta sobre sexualidad (Imagen 1 y 2) que incluía el tiempo transcurrido hasta el reinicio de la actividad sexual tras el parto, la frecuencia con la que mantenían relaciones sexuales, la frecuencia de orgasmo durante las mismas y la presencia de dispareunia o molestias durante el coito. En la misma encuesta se recogía la presencia o no de clínica de incontinencia urinaria y anal. A aquellas mujeres que referían clínica de incontinencia urinaria, se les realizó además la versión en español del cuestionario ICIQ-SF (International Consultation on Incontinence modular Questionnaire Short Form). En cuanto a las variables utilizadas en el estudio, en primer lugar definimos unas variables obstétricas y sociodemográficas, para conocer las características que definen a nuestra muestra: - Paridad: número de hijos previos a la gestación estudiada que ha tenido la mujer. - Inicio del parto: forma en la que se inicia el parto, teniendo como modalidad: espontáneo, inducción, estimulación o cesárea electiva. - Episiotomía: recoge si ha precisado la realización de episiotomía durante el periodo expulsivo del parto. - Tipo de episiotomía: media, medio-lateral o lateral. - Analgesia epidural intraparto: recoge si ha precisado analgesia epidural. - Edad materna: en el momento del parto. - Semana de gestación: semana de gestación completa a la que se produce el parto. - Peso del recién nacido: se recoge en gramos en el momento del nacimiento. En lo que respecta a las variables diana del estudio, en primer lugar se utilizó como variable independiente la variable “tipo de parto”, cuyos valores son: - Parto eutócico: Parto que se desarrolla de forma espontánea, sin exigir intervención instrumental. - Parto instrumentado: parto que debido a diferentes motivos requiere la aplicación de instrumental obstétrico, ya sea ventosa obstétrica, espátulas o fórceps. - Cesárea: parto que tiene lugar mediante intervención quirúrgica por vía abdominal. Las variables dependientes del estudio, que son el objeto de este trabajo fueron: - Reinicio de las relaciones sexuales: tiempo, medido en días, que se tarda en retomar las relaciones sexuales tras el parto. - Frecuencia de las relaciones sexuales: se establecen 3 categorías diferentes que ordenadas de menor a mayor son: < 1 vez a la semana, semanal o > de una vez a la semana. Posteriormente para realizar comparaciones se han reagrupado en una variable cualitativa dicotómica tomando el valor de “Infrecuente” cuando las relaciones han tenido lugar con una frecuencia menor a una vez a la semana, y “Frecuente” cuando ésta es de al menos una vez a la semana. - Dispareunia o dolor durante el coito: también se establecen 3 categorías que, ordenadas de menor a mayor, son: nunca, a veces y siempre. Posteriormente para realizar el análisis comparativo se reagruparon de nuevo en una variable cualitativa dicotómica tomando el valor “No” cuando nunca presentaban dolor durante las relaciones sexuales, y “Si” cuando presentaban dolor a veces o siempre. - Frecuencia de orgasmo durante las relaciones sexuales: de la misma manera se establecen 3 categorías que, ordenadas de menor a mayor, son: nunca, a veces y siempre. Posteriormente para realizar el análisis comparativo se han reagrupado en una variable cualitativa dicotómica tomando el valor “Infrecuente” cuando nunca presentaban orgasmos durante las relaciones sexuales y “Frecuente” cuando presentaban orgasmos a veces o siempre. - Incontinencia anal: variable cualitativa dicotómica, que se ha definido como la presencia de escapes involuntarios de heces o gases. - Incontinencia urinaria: variable cualitativa dicotómica, definido como la presencia de escapes de orina. - Puntuación ICIQ-SF: variable cuantitativa que identifica a las personas con incontinencia de orina y el impacto que supone en la calidad de vida. Una puntuación total por encima de cero se considera diagnóstica de Incontinencia Urinaria. - Afectación de la calidad de vida: variable cuantitativa recogida dentro del cuestionario ICIQ-SF, con una escala que va de menor (puntuación 1) a mayor afectación (puntuación 10).
Resultados
En primer lugar, se analizaron los datos sociodemográficos y obstétricos, que definen a nuestra muestra. En la tabla 1 se muestran las variables cualitativas. Por otra parte, en las tablas 2 y 3 se muestran las variables sociodemográficas y obstétricas cuantitativas. En segundo lugar, se estudió la relación entre la variable independiente tipo de parto y las variables dependientes descritas anteriormente. Para las variables cualitativas “frecuencia de las relaciones sexuales”, “dispareunia”, “frecuencia del orgasmo”, “incontinencia anal” e “incontinencia urinaria”, el análisis se lleva a cabo mediante Chi cuadrado encontrando diferencias estadísticamente significativas en la variable dispareunia [χ²(2)=23.334, p=0.0005], teniendo el grupo de parto instrumentado mayor dolor durante el coito que los grupos parto eutócico y cesáreas. Para el resto de variables dependientes no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas (Ver tabla 4). Posteriormente se realizó un análisis secundario agrupando los sujetos con partos eutócicos e instrumentados en un nuevo grupo llamado “partos vía vaginal”, para estudiar la diferencia entre partos por vía vaginal (eutócicos e instrumentados) y cesáreas, encontrándose entonces diferencias estadísticamente significativas en la variable incontinencia urinaria, [χ²(4)=4.040, p=0.044], teniendo el grupo de parto vaginal, mayor clínica de incontinencia urinaria que el grupo cesáreas. Para la variable dependiente “incontinencia anal” no se han encontrado diferencias significativas en el análisis secundario. (Ver tabla 5). Al analizar los grupos en su conjunto para la variable cuantitativa “Reinicio de las relaciones sexuales”, la prueba de Kruskal-Wallis revela diferencias significativas, cuyo análisis post hoc con corrección de Bonferroni encuentra que dichas diferencias se hallan entre el grupo de partos instrumentados con respecto a los eutócicos, teniendo los sujetos de este último grupo un menor tiempo hasta el reinicio de las relaciones sexuales (p=0.027) (Ver tabla 6). Al analizar los grupos en su conjunto para las variables cuantitativas “puntuación ICIQ-SF” y “afectación de la calidad de vida”, la prueba de ANOVA no revela diferencias significativas. Al analizar la misma variable reagrupando los grupos en partos por vía vaginal y cesáreas, como hicimos anteriormente con las variables cualitativas, se analiza usando la prueba de U de Mann-Whitney, sin encontrar diferencias significativas. (Ver tabla 7 y 8). Al analizar nuestros resultados, encontramos diferencias estadísticamente significativas en la variable “dispareunia/molestias durante el coito”, de manera que en el grupo partos instrumentados hay aproximadamente un 40% más de mujeres con dolor que en los partos eutócicos y cesáreas, que presentan porcentajes muy similares. En cuanto a la variable frecuencia del orgasmo durante las relaciones, se objetiva un mayor porcentaje de mujeres que no tienen orgasmos durante las relaciones sexuales o sólo a veces, en el grupo de parto instrumentados (24.1%), siendo muy parecidos en el caso de partos eutócicos y cesáreas, sin diferencias estadísticamente significativas. Observamos que la frecuencia de las relaciones sexuales es mayor en el grupo parto instrumentados (74.1%) frente al grupo eutócicos y cesáreas (59.5% y 59.2%, respectivamente). Aunque no alcanza la significación estadística, es llamativa esta diferencia no esperada. Al analizar los características sociodemográficas y obstétricas de la muestra que pudiesen explicar estos resultados, no se han encontrado diferencias significativas que lo justifique. La variable cuantitativa reinicio de las relaciones sexuales ha alcanzado diferencias significativas cuando analizamos partos eutócicos con partos instrumentados, sin que se haya objetivado en nuestra muestra entre partos eutócicos y cesáreas, aunque existe una tendencia a la significación en este último caso. Este dato nos hace pensar que al aumentar el tamaño de la muestra podríamos encontrar diferencias estadísticamente significativas. No hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas entre la variable independiente tipo de parto, con la variable dependiente incontinencia anal, ni al agrupar y analizar posteriormente entre partos vía vaginal y cesáreas. Sin embargo, el porcentaje de sujetos con clínica de incontinencia anal a los 6 meses del parto es un 2% mayor en las pacientes con partos instrumentados que en los eutócicos, y un 6.9% mayor que en las cesáreas. Si bien estas diferencias no son especialmente llamativas, consideramos importante mencionarlas, dado la baja incidencia de esta variable, por lo que sería interesante analizar este parámetro y ver si existen mayores diferencias al aumentar el tamaño muestral. Observamos que la frecuencia de incontinencia urinaria es mayor en el grupo parto instrumentados (41.4%) frente al grupo eutócicos y cesáreas (33.3-22.4%, respectivamente), aunque no alcanza la significación estadística. Esta observación merece especial atención, ya que, a pesar de no ser diferencias estadísticamente significativas, estas podrían llegar a serlo si se realizase un estudio con un tamaño muestral mayor, lo que podría abrir la puerta a otros estudios que estudiasen si la instrumentalización del parto podría considerarse un factor de riesgo para la aparición de incontinencia urinaria. Al realizar un análisis secundario y agrupar los tipos de partos en dos grupos, comparando partos vía vaginal con cesáreas, existe un 16.6% más de clínica de incontinencia urinaria en los partos vaginales en relación a las cesáreas, siendo esta diferencia estadísticamente significativa, lo que coincide con la literatura existente que relaciona el parto vaginal con la incontinencia urinaria. En cuanto a la puntuación del ICIQ-SF, no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas tanto en el análisis de los tres tipos de parto, como al reagruparlos en partos vaginales y cesáreas, presentando aquellas mujeres con incontinencia urinaria, puntuaciones del ICIQ-SF muy similares en los tres grupos. Sin embargo, no existe una gradación de la Incontinencia Urinaria en cuanto a la puntuación del ICIQ-SF, siendo cualquier puntuación por encima de cero diagnóstica para Incontinencia Urinaria. Todo ello nos hace cuestionarnos si, una vez aparece la incontinencia urinaria, el grado de la misma no es significativamente diferente entre los tres grupos de mujeres, o si realmente existen dichas diferencias y solo podremos observarlas al analizar una muestra de mayor tamaño. De la misma forma, la variable cuantitativa afectación de la calidad de vida, presenta un resultado muy parecido en todos los grupos, con una afectación regular/moderada (puntuación de 5 sobre 10).
Conclusiones y comentarios
1. En nuestra área, el parto vaginal tocúrgico se asocia a mayor frecuencia de dispareunia a los 6 meses postparto que el parto vaginal eutócico y la cesárea. 2. El tiempo hasta el reinicio de las relaciones sexuales ha sido significativamente menor en los partos vaginales eutócicos en comparación con los instrumentados, sin que hayamos podido demostrarlo con las cesáreas. 3. No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto a la frecuencia de relaciones sexuales ni de orgasmos. 4. En la resolución de los problemas sexuales tiene un papel muy importante la educación sexual. Por este motivo, debemos seguir realizando estudios que nos ayuden a identificar los factores que influyen en ellos. 5. En nuestra área sanitaria la incontinencia urinaria es más frecuente entre mujeres con parto vaginal que en aquellas con parto mediante cesárea. 6. La incontinencia urinaria es más frecuente entre aquellas mujeres de nuestra área sanitaria con parto instrumentado que entre aquellas con parto eutócico y cesárea, sin haber podido demostrar significación estadística. 7. En nuestra área, no hemos hallado diferencias relevantes en cuanto a la incontinencia anal, probablemente debido a la necesidad de un mayor tamaño muestral. 8. No existen diferencias entre las mujeres de cualquiera de los grupos de la variable independiente, en cuanto a la puntuación del ICIQ-SF. 9. Entre aquellos sujetos que presentan incontinencia urinaria, la afectación en la calidad de vida es regular/moderada, sin que influya el tipo de parto. 10. En la resolución de los problemas de incontinencia urinaria y anal postparto, es muy importante la rehabilitación precoz. Por este motivo, debemos seguir realizando estudios que nos ayuden a identificar los factores que influyen en su aparición y perpetuación, para establecer el momento óptimo para intervenir.
Bibliografía (máximo 20 citas)
1. Maternal and Newborn Health/Safe Motherhood Unit, Division of Reproductive Health. Postpartum Care of the Mother and the Newborn: a practical guide. Ginebra: World Health Organization; 1998. 2. Demyttenaere K, Gheldof M, Van Assche A. Sexuality in the postpartum period: a review. Curr Obstet Gynaecol. 1995; 5: 81-4. 3. Reamy K, White S. Sexuality in the puerperium: a review. Arch Sex Behav. 1987; 16(2): 165-86. 4. Acele E, Karaçam Z. Sexual problems in women during the first postpartum year and related conditions. J Clin Nurs. 2014; 21: 929-37. 5. Abdool Z, Thakar R, Sultan A. Postpartum female sexual function. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009; 145: 133-137. 6. McDonald E, Brown S. Does method of birth make a difference to when women resume sex after childbirth?. BJOG. 2013; 120(7): 823-830.