Manejo de itsmocele sintomático. revisión de tratamiento y abordaje. caso practico.

Objetivos
Determinar tratamiento óptimo de itsmocele sintomático y exposición de manejo, mostrando abordaje conjunto en un mismo acto quirúrgico (laparoscópico e histeroscópico). *Disponemos de video y material audiovisual complementario de dicha cirugía que podríamos presentar*
Metodología
Paciente de 35 años que acude por spotting postmenstrual y esterilidad secundaria de mas de 18 meses de evolución, a la exploración ecográfica transvaginal se observa un istmocele de 11,7 mm en corte longitudinal y 26x12mm en trasversal que parece alcanzar serosa con un residuo miometrial (RM) de 2 mm. Tras ello, dado el deseo genésico de la paciente, se decide resección de istmocele en quirófano mediante realización simultanea de histeroscopia y laparoscopia, se observa amplio istmocele confirmando residuo miometrial fino, mediante trasiluminacion con histeroscopio se realiza marcaje con energía bipolar delimitando el istmocele via intraabdominal y resección mediante tijeras monopolar, sutura del miometrio con puntos sueltos. Posteriormente se realiza doble sutura con sutura continua tipo barbada para serosa uterina y peritoneo. Se comprueba estanqueidad uterina a través de histeroscopia tras resección de zona itsmica, observando ausencia de discontinuidad previa en cara anterior uterina.
Resultados
Seguimiento postoperatorio tras 7 meses normoevolutivo con tratamiento hormonal.
Conclusiones
El istmocele se trata de una discontinuidad miometrial a nivel del segmento anterior debido a una mala cicatrización tras una cesárea anterior, se puede clasificar según el tamaño entendiendo como defecto grande aquel con un RM de > 50% del espesor de la pared miometrial o < 3 mm, puede ser asintomático o presentarse con infertilidad secundaria, spotting intermestrual e incluso dismenorrea. La elección de la via de abordaje dependerá fundamentalmente del RM, en caso de defectos pequeños la histeroscopia será de elección mientras que en casos de residuo miometrio menor de 3 mm se prefiere el abordaje quirúrgico basándose fundamentalmente en la escisión del tejido fibrótico y aproximación mediante sutura en 2 tiempos. Se prefiere la combinación de ambas técnicas para de esta manera poder observar el defecto mediante transiluminación.
Bibliografía
Mashiach R, Burke YZ. Optimal Isthmocele Management: Hysteroscopic, Laparoscopic, or Combination. J Minim Invasive Gynecol. 2021 Mar;28(3):565-574. doi: 10.1016/j.jmig.2020.10.026. Epub 2020 Nov 2. PMID: 33152531.