Cesárea-histerectomía subtotal por placenta ácreta/íncreta previa oclusiva total: a propósito de un caso clínico.

Objetivos
Presentar el caso clínico de una paciente en la que precisó realización de histerectomía subtotal por acretismo placentario. Conocer el proceder diagnóstico y terapéutico en situaciones clínicas de dicha complejidad.
Metodología
Gestante de 34 semanas que ingresa derivada de H.Comarcal por episodio de metrorragia y placenta previa oclusiva total. Como antecedente gineco-obstétrico de interés, fue intervenida de dos cesáreas por malposición fetal. Durante el ingreso se sospecha de placenta ácreta/íncreta, confirmado tal diagnóstico mediante RMN: acretismo placentario sin infiltración aparente de vejiga ni intestino. Ante estabilidad de la paciente, es dada de alta hospitalaria y se programa cesárea en semana 36.
Resultados
En semana 36 de gestación, se procede a la realización de cesárea. Ante diagnóstico confirmado de acretismo placentario, previo a intervención, se contacta con Urología y Radiología intervencionista procediendo a la colocación de catéter-balón tipo Fogarty en ambas arterias ilíacas internas previo abordaje de ambas arterias femorales y ambos uréteres mediante catéteres JJ bilaterales. Intracesárea, nace una mujer con APGAR adecuado. Ante imposibilidad de alumbramiento asociado a debilidad de pared uterina y sangrado, se lleva a cabo histerectomía subtotal con conservación de ambos ovarios. Durante la misma, se requiere de la administración de 3 CH. Se comprueba integridad de uréteres. Se deja drenaje Penrose. Su evolución posterior cursa favorablemente. Se retira sondaje vesical al tercer día con correcta diuresis. Al alta, constantes normales, exploración física normal. Lactancia materna instaurándose.
Conclusiones
El acretismo placentario es un proceso infrecuente del embarazo caracterizado por la inserción anormal de parte o del total de la placenta. Según las capas uterinas afectadas, diferenciamos entre placenta acreta (adherida a miometrio, siendo la más frecuente), íncreta (penetra miometrio), y percreta (traspasa hacia serosa/órganos adyacentes). El principal factor de riesgo es la existencia de cesárea previa o cirugía uterina, asociado a una implantación placentaria baja. El diagnóstico más preciso se realiza en torno a semana 32. Como alternativa a prueba de imagen ante una ecografía dudosa, la RMN es la herramienta más empleada. Previo a la realización de cesárea, se lleva a cabo un abordaje multidisciplinar con Radiología intervencionista y Urología.
Bibliografía
Acretismo placentario: Un diagnóstico emergente. Abordaje quirúrgico no conservador. Francisca Véliz O.1-2, Alfredo Núñez S.1-2-3, Alberto Selman A. REV CHIL OBSTET GINECOL 2018; 83(5): 513 - 526 Protocolo Clinic: anomalías placentarias.